ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΗΛΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Βουβωνοκήλης, Ολικά Εξωπεριτοναϊκή Προσπέλαση (TEP)

Η Ολικά Εξωπεριτοναϊκή Αποκατάσταση Βουβωνοκήλης είναι μια γρήγορη επέμβαση ημερήσια νοσηλείας, με ελάχιστο πόνο και ταχύτατη αποκατάσταση και επιστροφή στην εργασία μέσα σε 2-3 ημέρες.
Είναι απαραίτητη η χρήση πλέγματος για τη διενέργεια της επέμβασης.

Ανοικτή Αποκατάσταση Βουβωνοκήλης

Η ανοικτή αποκατάσταση βουβωνοκήλης είναι η πιο κοινή επέμβαση στη γενική χειρουργική παγκοσμίως. Επιτρέπει την επιδιόρθωση της ανατομίας της βουβωνικής χώρας, με αποκατάσταση των μυϊκών τοιχωμάτων. Συνήθως γίνεται με χρήση πλέγματος ανάμεσα στους μύες, αλλά μπορεί να γίνει μόνο με ραφές.

Ανοικτή Αποκατάσταση Ομφαλοκήλης και Επιγαστρικής Κήλης

Κήλες διαμέτρου κάτω των 2 εκατοστών μπορούν να διορθωθούν με μια ταχύτατη επέμβαση με ραφές μόνο. Αν το χάσμα είναι πιο μεγάλο είναι απαραίτητη η χρήση πλέγματος ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής. Μεγάλες κήλες διορθώνονται με τεχνικές αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος.

Λαπαροσκοπική Ενδοπεριτοναϊκή Αποκατάσταση Κοιλιοκήλης (IPOM)

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση επιτρέπει την επιδιόρθωση κηλών του κοιλιακού τοιχώματος με ελάχιστο πόνο και ταχεία επάνοδο στην εργασία. Έχει άριστη εφαρμογή σε ομφαλοκήλη, επιγαστρική κήλη, μετεγχειρητική κήλη και κήλη Spigel. Πολλές φορές υπερέχει της ανοικτής χειρουργικής καθώς επιτρέπει την αντιμετώπιση μεγάλων κηλών μέσα από μικρές τομές, με καλύτερη κατανόηση της ανατομίας, καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα, με λιγότερο πόνο και ταχεία επιστροφή στο σπίτι και στις σύνηθες ασχολίες.

Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος (Stoppa-Rives-TAR/ACS)

Μεγάλες κήλες απαιτούν εξειδικευμένες επεμβάσεις και τεχνικές μερικές φορές και απελευθέρωση των πλάγιων τοιχωμάτων, ώστε να επιτευχθεί το ιδανικό αποτέλεσμα. Ο προεγχειρητικός σχεδιασμός και η κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς είναι υψίστης σημασίας, και συμπεριλαμβάνει απώλεια βάρους, ακόμα και χειρουργική αν είναι απαραίτητο, καθώς και προπαρασκευαστικές επεμβάσεις. 

Λαπαροσκοπική Εκτεταμένη Ολικά ΕξωπεριτοναΪκή Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος (eTEP-TAR)

Την τελευταία δεκαετία, με τη χρήση προχωρημένων λαπαροσκοπικών τεχνικών και ρομποτικής χειρουργικής, έχει γίνει δυνατή η λαπαροσκοπική εφαρμογή των τεχνικών Αποκατάστασης Κοιλιακού Τοιχώματος. Έχουν το πλεονέκτημα της αποφυγής επιπλοκών από μεγάλες χειρουργικές τομές με καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, με πλήρως ανατομική αποκατάσταση.

ΚΗΛΕΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

Η κήλη ορίζεται ως η ανώμαλη προβολή ενός οργάνου ή ιστού από την κοιλότητα στην οποία περιέχεται. Οι περισσότερες κήλες εμφανίζονται στο κοιλιακό τοίχωμα, και συγκεκριμένα σε φυσιολογικές οπές ή ευένδοτα σημεία του κοιλιακού τοιχώματος. Η συνεχής εφαρμογή υψηλών πιέσεων στα συγκεκριμένα σημεία, οδηγεί σε περαιτέρω εξασθένηση του μυϊκού τοιχώματος, και την ανάπτυξη κήλης. Το περιεχόμενο της κήλης εξαρτάται από την ανατομική περιοχή στην οποία αναπτύσσεται. Στα αρχικά στάδια οι περισσότερες κήλες περιέχουν λίπος. Η περαιτέρω εξασθένηση του μυϊκού τοιχώματος προκαλεί προοδευτική αύξηση του μεγέθους της κήλης, που μπορεί σε προχωρημένα στάδια να περιέχει λεπτό και παχύ έντερο, τμήμα της ουροδόχου κύστης, ενώ σπάνια σε πολύ μεγάλες κήλες μπορεί να προβάλλουν και άλλα όργανα.

Αυτό που κάνει τις κήλες από ανησυχητικές ως επικίνδυνες, είναι τα συμπτώματα που προκαλούν, τα οποία εμφανίζονται στο 65% των περιπτώσεων. Τα συμπτώματα διαφέρουν ανάλογα με την εντόπιση, αλλά τα πιο συχνά είναι η διόγκωση και ο πόνος στην περιοχή της κήλης. Και τα δυο επιδεινώνονται με αύξηση της κοιλιακής πίεσης, όπως πχ κατά το βήχα, φτέρνισμα, άρση βαρών κτλ. Μπορεί να εμφανιστεί πόνος λόγω ερεθισμού νεύρων στον αυχένα της κήλης, δυσκοιλιότητα και προβλήματα στην ούρηση.

Τα σημαντικότερα προβλήματα δημιουργούνται όταν το μέγεθος της κήλης αυξηθεί αρκετά. Οι κήλες είναι ακίνδυνες εφόσον πιέζονται και το περιεχόμενο τους επιστρέφει εύκολα στην κοιλιά, οπότε ονομάζονται ανατάξιμες. Εφόσον το μέγεθος αυξηθεί αρκετά, μπορεί να είναι αρκετά δύσκολο να επιστρέψει το περιεχόμενο στην κοιλιακή κοιλότητα, οπότε η κήλη ονομάζεται μη ανατασσόμενη. Σ αυτό το στάδιο δεν υπάρχει άμεσος κίνδυνος, αλλά υπάρχει πολύ ψηλή πιθανότητα για περισσότερα προβλήματα. Μια μη ανατασσόμενη κήλη μπορεί να προχωρήσει σε περίσφιξη, κατά την οποία το περιεχόμενο της κήλης πιέζεται στο επίπεδο του μυϊκού τοιχώματος. Αν η περίσφιξη δεν αντιμετωπισθεί, διακόπτεται η ροή αίματος στο περιεχόμενο της κήλης, προκαλώντας στραγγαλισμό και νέκρωση του περιεχόμενου της κήλης. Σε περίπτωση κήλης που περιέχει έντερο, αυτό οδηγεί σε περιτονίτιδα, μια ιδιαίτερα επικίνδυνη κατάσταση που απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση, και συνοδεύεται από πιθανές επιπλοκές. 

Τα αίτια της κήλης διαφέρουν από άνθρωπο σε άνθρωπο και ανάλογα με το είδος της κήλης. Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει σαν προδιαθεσικός παράγοντας χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Κήλες τείνουν να εμφανίζονται σε άτομα που κάνουν βαριά χειρονακτική εργασία, σε άτομα με χρόνιο βήχα, όπως καπνιστές και άτομα με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα, καθώς και σε παχύσαρκους. Γυναίκες με πολλαπλές εγκυμοσύνες έχουν επίσης ψηλότερη πιθανότητα ανάπτυξης κήλης λόγω μεγάλης αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, και χρειάζονται ιδιαίτερη διαχείριση αν βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία και θέλουν να τεκνοποιήσουν ξανά. Η ηλικία παίζει επίσης σημαντικό ρόλο, καθώς στους ηλικιωμένους υπάρχει εξασθένηση των κοιλιακών τοιχωμάτων και ανάπτυξη κηλών, ενώ μπορεί να συνυπάρχουν πολλοί προδιαθεσικοί παράγοντες. Και η διαχείριση των ηλικιωμένων χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή καθώς άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις μπορεί να κάνουν μια απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση πολύ πιο δύσκολη. Σημαντικό ρόλο παίζει τέλος η κληρονομικότητα, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε ανατομικές παραλλαγές και εμφάνιση κηλών στα παιδιά, καθώς και διαταραχές συνδετικού ιστού με ευκολότερη εμφάνιση κηλών σε ενήλικες.

Υπάρχουν διάφορα είδη κηλών ανάλογα με το σημείο στο οποίο βρίσκονται, και την αιτιολογία τους. Συχνότερες είναι οι βουβωνοκήλες, με επόμενες στη συχνότητα τις ομφαλοκήλες και τις επιγαστρικές κήλες. Οι μηροκήλες εμφανίζονται πιο συχνά στις γυναίκες και είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες λόγω της ψηλής πιθανότητας περίσφιξης. Οι μετεγχειρητικές κήλες είναι μια μεγάλη και ετερογενής ομάδα, που αναπτύσσονται σε σημείο προηγούμενης χειρουργικής τομής, και μπορούν να γίνουν ιδιαίτερα μεγάλες. Σπανιότερες είναι η κήλη Spigel, η οσφυοκήλη και η κήλη του θυρεοειδούς τρήματος της πυέλου. Υπάρχουν ιδιαίτερες ονομασίες για κήλες που περιέχουν συγκεκριμένα όργανα (ωοθήκη, σκωληκοειδής, μεκέλειος), ή για κήλες που περιέχουν συγκεκριμένο

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΗΛΩΝ

Δε χρειάζεται να αντιμετωπιστούν χειρουργικά όλες οι κήλες. Μπορεί να αποφασισθεί συντηρητική αντιμετώπιση, με παρακολούθηση μόνο χωρίς να υποβληθεί ο ασθενής σε χειρουργείο, εφόσον η κήλη είναι μικρή, δεν προκαλεί καθόλου συμπτώματα, και ο κίνδυνος επιπλοκών είναι πολύ χαμηλός. Μπορεί επίσης να αποφασισθεί συντηρητική αντιμετώπιση σε ασθενείς με άλλες προϋπάρχουσες παθήσεις, οι οποίες κάνουν τη γενική αναισθησία και τη χειρουργική αποκατάσταση της κήλης πιο επικίνδυνα από τις πιθανές επιπλοκές της. Σε κάθε περίπτωση η αντιμετώπιση θεωρείται μη επεμβατική χειρουργική, με συχνές επανεκτιμήσεις από τον ίδιο χειρουργό, ώστε να εκτιμάται η πορεία της κήλης, και να αποκλείεται η πιθανότητα σημαντικής επιδείνωσης που να είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς.

Εφόσον αποφασιστεί χειρουργική αποκατάσταση, ο πρωταρχικός στόχος είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, η αποφυγή επιπλοκών της ίδιας της κήλης, αλλά και η μείωση της πιθανότητας επιπλοκών από τη χειρουργική επέμβαση. Είναι σημαντική η επιλογή της μεθόδου αναισθησίας που θα εφαρμοστεί. Μικρές κήλες μπορούν να επιδιορθωθούν με τοπική ή ραχιαία αναισθησία, και είναι η προτιμητέα μέθοδος σε ηλικιωμένους ασθενείς με προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας, που αυξάνουν την πιθανότητα περιεγχειρητικών επιπλοκων από την αναισθησία. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση κηλών απαιτεί βαθιά γενική αναισθησία, αλλά διευκολύνει την άμεση μετεγχειρητική αποκατάσταση, και πρέπει να προτιμάται όπου είναι δυνατόν. Μεγάλες περίπλοκες κοιλιοκήλες, των οποίων η αποκατάσταση περιλαμβάνει τεχνικές αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος, απαιτούν συνδυασμό γενικής αναισθησίας, χρήσης τοπικών αναισθητικών και επισκληρίδιας αναλγησίας μετεγχειρητικά. 

Ίσως η πιο σημαντική ερώτηση σε κάθε επέμβαση αποκατάσταση κήλης, είναι αν θα χρησιμοποιηθεί πλέγμα ή όχι. Η συχνότερη επιπλοκή της χειρουργικής κηλών εφόσον δε χρησιμοποιείται πλέγμα, είναι η υποτροπή της κήλης. Ανάλογα με τον τύπο της κήλης, τα ποσοστά υποτροπής στο παρελθόν, πριν γίνει η χρήση πλεγμάτων για ενίσχυση μέρος της κλινικής πράξης, έφτανε στο 30% για βουβωνοκήλες, και ως 50% σε μετεγχειρητικές κήλες. Η χρήση πλέγματος μειώνει τη πιθανότητα υποτροπής της κήλης σε κάτω του 1% για βουβωνοκήλες, και 5% για μετεγχειρητικές κήλες. Όμως το πλέγμα είναι ένα ξένο σώμα, που χρησιμοποιείται για να ενισχύσει την αποκατάσταση της κήλης μέσω ανάπτυξης έντονου ουλώδους ιστού. Τόσο το ίδιο το πλέγμα όσο και ο ουλώδης ιστός μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα όπως χρόνιος πόνος, αλλεργίες, μετακίνηση πλέγματος και διάβρωση άλλων οργάνων και ιστών. Η πιο επίφοβη επιπλοκή μετά από χρήση πλέγματος είναι η επιμόλυνσή του, καθώς τα μικρόβια αποικίζουν το πλέγμα και δε μπορούν να καταπολεμηθούν. Πολλές φορές σε τέτοιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η επέμβαση για αφαίρεση του πλέγματος. (βλ άρθρο επιπλοκές πλεγμάτων)

Για τους παραπάνω λόγους η χρήση πλέγματος στην αποκατάσταση κήλης αποφασίζεται κατά περίπτωση, λαμβάνοντας υπόψη τις επιθυμίες του ίδιου του ασθενούς. Ο γενικός κανόνας είναι ότι εφόσον μια κήλη είναι μικρή (κάτω των 2 εκατοστών για κοιλιοκήλες), ο κίνδυνος επιπλοκών από τη χρήση πλέγματος είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο υποτροπής, και μπορεί να γίνει επιδιόρθωση χωρίς πλέγμα, με χρήση πολλαπλών ραφών. Υπάρχουν επίσης εξειδικευμένες τεχνικές όπως πχ η Shouldice για την αποκατάσταση βουβωνοκήλης, που δεν απαιτούν τη χρήση πλέγματος και έχουν πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Αν όμως κριθεί ότι ο κίνδυνος υποτροπής είναι αρκετά μεγάλος, τότε προτιμάμε τη χρήση πλέγματος. Αν η πιθανότητα χειρουργικής λοίμωξης θεωρηθεί αρκετά ψηλή, έχουμε την επιλογή της χρήσης βιολογικών ή βιοσυνθετικών πλεγμάτων, τα οποία είναι πιο ακριβά, αλλά απορροφούνται από τον οργανισμό μετά από κάποιους μήνες, διευκολύνοντας την αντιμετώπιση επιμολύνσεων.

ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ

Η πιο συχνή κήλη, και ίσως η πιο συχνή χειρουργική πάθηση παγκοσμίως είναι η βουβωνοκήλη. Υπολογίζεται ότι 30% του ανδρικού και 5 % του γυναικείου πληθυσμού θα εμφανίσουν βουβωνοκήλη κάποια στιγμή στη διάρκεια της ζωής τους. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα, από βρέφη μέχρι υπερήλικες. Παρόλο που η θεραπεία της είναι εύκολη με μια πολύ ασφαλή, χαμηλής βαρύτητας χειρουργική επέμβαση, εφόσον δεν αντιμετωπιστεί σωστά, οι επιπλοκές της μπορεί να είναι πού σοβαρές, ως και θανατηφόρες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Εμφανίζεται αρχικά ως διόγκωση ή πόνος στη βουβωνική χώρα, που επιδεινώνεται με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, π.χ. με βήχα, φτέρνισμα ή σύσπαση των κοιλιακών μυών, και συνήθως εξαφανίζεται κατά την κατάκλιση τουλάχιστον στα αρχικά στάδια. Η ανάπτυξη της βουβωνοκήλης, οφείλεται στο ότι οι βουβωνικές χώρες είναι φυσιολογικά ευένδοτα ανατομικά σημεία, ειδικά στους άνδρες. Κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής, οι όρχεις δημιουργούνται εντός της κοιλιάς, και μετακινούνται στο φυσιολογικό τους ανατομικό σημείο διαπερνώντας και παρασέρνοντας το κοιλιακό τοίχωμα στο συγκεκριμένο σημείο. Αυτό που παραμένει είναι ένα ανατομικό κανάλι που λέγεται βουβωνικός πόρος, μέσα από το οποίο διέρχονται τα αγγεία και νεύρα της περιοχής των όρχεων, καθώς και ο σπερματικός πόρος που μεταφέρει σπερματοζωάρια από τους όρχεις. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της βουβωνοκήλης είναι αρκετά εύκολη συνήθως, και μόνο από τα συμπτώματά της. Ένας έμπειρος χειρουργός μπορεί να αναγνωρίσει ακόμα και πολύ μικρές κήλες μόνο με την κλινική εξέταση, αν και αυτό γίνεται πολύ πιο δύσκολο σε παχύσαρκα άτομα. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας προχωράμε σε δυναμικό υπερηχογράφημα βουβωνικής χώρας, στο οποίο η κήλη μπορεί να είναι πολύ πιο εμφανής, ειδικά αν ζητηθεί από τον ασθενή να βήξει κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Πολύ σπάνια, μπορεί να προχωρήσουμε σε μαγνητική ομογραφία, συνήθως για ν αποκλειστούν άλλες παθήσεις. Αναγνωρίζονται 2 ανατομικοί τύποι βουβωνοκήλης, ευθεία και λοξή, που αντικατοπτρίζουν το διαφορετικό τρόπο ανάπτυξης της σε διαφορετικές ηλικίες.

Λοξή βουβωνοκήλη

Μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, και είναι ο πιο συχνός τύπος σε παιδιά και νέους ενήλικες. Η κήλη αναπτύσσεται διαμέσου του βουβωνικού πόρου, παράλληλα με τα σπερματικά αγγεία. Στα αρχικά στάδια περιέχει λίπος μόνο, αλλά με την πάροδο του χρόνου αυξάνεται προοδευτικά σε μέγεθος, ώστε να περιέχει λεπτό έντερο. Επειδή τα περιεχόμενα της κήλης πιέζονται σ έναν αρκετά στενό ανατομικό χώρο, έχει ψηλή πιθανότητα στραγγαλισμού, και εφόσον περιέχει έντερο πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά το συντομότερο δυνατό. 

Ευθεία βουβωνοκήλη

Είναι πιο συχνή σε μεγάλες ηλικίες, και οφείλεται σε προοδευτική εξασθένηση των κοιλιακών τοιχωμάτων, λόγω ηλικίας και καταπόνησης από χρονίως αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (χειρωνακτική εργασία, χρόνιος βήχας κτλ.). Αυξάνεται προοδευτικά σε μέγεθος και μπορεί να περιέχει οποιοδήποτε όργανο της κάτω κοιλίας συμπεριλαμβανομένων λίπους, λεπτού ή παχέος εντέρου και ουροδόχου κύστης, ενώ μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλου μεγέθους οσχεοβουβωνοκήλη. Η πιθανότητα περίσφιξης και στραγγαλισμού είναι μέτρια. 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μικρές βουβωνοκήλες που προκαλούν ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα και περιέχουν λίπος μόνο δε χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Το ίδιο ισχύει για μεγάλες ευθείες βουβωνοκήλες με πολύ μικρή πιθανότητα περίσφιξης και στραγγαλισμού, σε ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις που κάνουν το χειρουργείο απαγορευτικό. Αντίθετα μια κήλη που προκαλεί προβλήματα ή εμφανίζει ψηλή πιθανότητα επιπλοκών πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά το συντομότερο δυνατόν. Το αν θα γίνει ανοικτή ή λαπαροσκοπική αποκατάσταση, και ο τύπος της αναισθησίας εξετάζονται κατά περίπτωση, αν και οι λαπαροσκοπικές τεχνικές προτιμώνται γενικότερα λόγω του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου και της ταχύτατης ανάρρωσης και επιστροφής στην εργασία.

ΚΗΛΗ ΤΩΝ ΑΘΛΗΤΩΝ

Πρόκειται για μια αμφιλεγόμενη αιτία χρόνιου πόνου σε αθλητές, τόσο σε επαγγελματίες όσο και σε ερασιτέχνες. Συνηθέστερα εμφανίζεται σε ποδοσφαιριστές, αν και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε άθλημα. Η πάθηση είναι επίσης γνωστή με διάφορα άλλα ονόματα, όπως Αθλητική Ηβαλγία, Ανεπάρκεια Οπίσθιου Κοιλιακού τοιχώματος, ή στην Ελληνική βιβλιογραφία, Σύνδρομο Κοιλιακών-Προσαγωγών. Παρά το όνομα, δεν πρόκειται για πραγματική κήλη αλλά για σύνδρομο χρόνιου πόνου στη βουβωνική περιοχή. Η συνηθέστερη αιτία είναι έντονες και επαναλαμβανόμενες στροφικές κινήσεις του μηρού. Από ανατομικής άποψης, ο πόνος οφείλεται σε μικρορήξεις ή διατάσεις των κοιλιακών μυών, τενόντων και απονευρώσεων, ή σε ερεθισμό μικρών νεύρων της περιοχής.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι πάσχοντες παραπονούνται για πόνο που διαρκεί εβδομάδες ή και μήνες. Ο πόνος ξεκινάει σαν ‘τράβηγμα που δεν περνάει’ στη βουβωνική χώρα. Αρχικά εμφανίζεται μετά από άσκηση, ενώ με την πάροδο του χρόνου επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της άσκησης, και βελτιώνεται μετά από ξεκούραση. Κατά τη διάρκεια της συντηρητικής αγωγής τα συμπτώματα εξαφανίζονται, και συνήθως επανεμφανίζονται με την επιστροφή σε έντονη άσκηση. Η πάθηση εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε άντρες με μέση ηλικία εμφάνισης τα 25 χρόνια, αν και μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Τα κλασικά συμπτώματα της κήλης, όπως διόγκωση στην περιοχή και πόνος κατά το βήχα λείπουν. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Λόγω της αιτιολογίας της είναι διάγνωση αποκλεισμού. Αυτό σημαίνει ότι η διάγνωση τίθεται αφού αποκλειστούν άλλες αιτίες που προκαλούν τον ίδιο πόνο. Μια βουβωνοκήλη είναι εύκολο ν αποκλεισθεί σε αδύνατα άτομα, ενώ αντίθετα σε έναν ενήλικα που ‘χαίρεται τη ζωή του’ (βλ. ευτραφή), μπορεί να χρειάζεται διερεύνηση τουλάχιστον με υπερηχογράφημα. Μπορεί να συνυπάρχει μια μικρή βουβωνοκήλη, που όμως δεν συνάδει με τα συμπτώματα. Το πιο σημαντικό ίσως, είναι να αποκλειστούν άλλες αιτίες που προκαλούν αντίστοιχο μυο-σκελετικό πόνο. Παθήσεις όπως κακώσεις προσαγωγών, παθήσεις της άρθρωσης του ισχίου και φλεγμονές της ηβικής σύμφυσης της πυέλου, μπορούν να δώσουν παρόμοια συμπτώματα και μπορεί να είναι απαραίτητη η διενέργεια Μαγνητικής Τομογραφίας για ν αποκλεισθούν. 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική, και σε πολλές περιπτώσεις είναι επαρκής για να βοηθήσει τον αθλητή να επιστρέψει στην ενεργό δράση. Αποχή από ασκήσεις, ακολουθούμενη από φυσιοθεραπεία, με διατάσεις, τοπικές μαλάξεις, παθητική κινητοποίηση και πρόγραμμα ενδυνάμωσης είναι η συνήθης πορεία προς την αποθεραπεία, πάντα υπό την επίβλεψη φυσιοθεραπευτή. Μπορεί να είναι απαραίτητη η χρήση αντιφλεγμονωδών για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Είναι σημαντική η αποφυγή συγκεκριμένων κινήσεων ή και δραστηριοτήτων αν είναι δυνατόν, ώστε να μην υπάρχει υποτροπή των συμπτωμάτων. Εφόσον τα συμπτώματα δε βελτιωθούν προχωράμε σε χειρουργική αντιμετώπιση, με ιδανική επέμβαση την Ολικά Εξωπεριτοναϊκή Αποκατάσταση. 

ΜΗΡΟΚΗΛΗ

Η μηροκήλη είναι ίσως η πιο επικίνδυνη από όλες τις μορφές κήλης. Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες, κυρίως λόγω διάτασης των πυελικών τοιχωμάτων από επανειλημμένες εγκυμοσύνες. Η επικινδυνότητά της έγκειται στο ότι τα τοιχώματα του αυχένα της κήλης είναι άκαμπτα (οστά και ισχυροί σύνδεσμοι) αυξάνοντας κατά πολύ την πιθανότητα περίσφιξης της κήλης και νέκρωσης του εντέρου. Γι’ αυτό το λόγο η διάγνωση της μηροκήλης απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Συνήθως παρουσιάζεται ως μικρή στρογγυλή διόγκωση, στην περιοχή της πτυχής ανάμεσα στον μηρό και τη βουβωνική χώρα. Λόγω των άκαμπτων τοιχωμάτων συνήθως συνυπάρχει πόνος, ο οποίος μπορεί να είναι και το μοναδικό σύμπτωμα, ιδίως σε παχύσαρκα άτομα στα οποία η διόγκωση δεν είναι εμφανής. Πολλές φορές οι ασθενείς παρουσιάζονται με πρώτο σύμπτωμα την εντερική απόφραξη λόγω περίσφιξης εντέρου στο σημείο της κήλης, και χρειάζονται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε αδύνατα άτομα η διάγνωση είναι προφανής από την κλινική εικόνα και μόνο. Μια μηροκήλη μπορεί να διαγνωσθεί αρχικά ως βουβωνοκήλη ακόμα και από έμπειρους χειρουργούς. Η διαφορά ανάμεσα στις δυο είναι ότι η μηροκήλη δεν αλλάζει μέγεθος με το βήχα. Σε παχύσαρκα άτομα μπορεί να είναι απαραίτητη η διενέργεια υπερηχογραφήματος, αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας. Σε ηλικιωμένες γυναίκες που παρουσιάζονται με συμπτώματα εντερικής απόφραξης πρέπει να υπάρχει ψηλός δείκτης υποψίας και να εξετάζονται οι ασθενείς για κήλες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Λόγω της ψηλής πιθανότητας περίσφιξης, η θεραπεία της μηροκηλης είναι η χειρουργική αντιμετώπιση όσο το δυνατόν συντομότερα. Εφόσον δεν υπάρχει απόφραξη, η καλύτερη μέθοδος είναι η Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση με Εξωπεριτοναϊκή Προσπέλαση. Σε περίπτωση απόφραξης χωρίς στραγγαλισμό εντέρου είναι απαραίτητη η άμεση ανοικτή επέμβαση, ενώ αν υπάρχουν ενδείξεις εντερικής νέκρωσης πλέον χρειάζεται ένα επείγον μεγάλο χειρουργείο, για αφαίρεση του τμήματος του εντέρου.

ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ-ΕΠΙΓΑΣΤΡΙΚΗ ΚΗΛΗ

Εμφανίζονται είτε στην περιοχή του ομφαλού, που είναι ένα φυσιολογικά ευένδοτο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος, ή στη λευκή γραμμή ανάμεσα στους κοιλιακούς μύες. Συνήθως είναι μικρές κήλες που περιέχουν μικρή ποσότητα λίπους, αλλά μπορούν να φτάσουν μέχρι μεγάλο μέγεθος και να περιέχουν λεπτό ή παχύ έντερο.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Πολύ μικρές ομφαλοκήλες που περιέχουν μόνο λίπος δε δημιουργούν ιδιαίτερα προβλήματα. Όσο αυξάνουν σε μέγεθος μπορούν να προκαλέσουν πόνο, δυσκοιλιότητα λόγω εντερικής απόφραξης, και τοπικό ερεθισμό δέρματος. Οι επιγαστρικές κήλες αντίθετα συνήθως είναι αρκετά επώδυνες ακόμα κι αν είναι μικρές. Και στις δυο περιπτώσεις η πιθανότητα περίσφιξης είναι αρκετά ψηλή.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η διάγνωση είναι εμφανής από την κλινική εξέταση και μόνο. Σπάνια μικρές επώδυνες επιγαστρικές κήλες μπορεί να μην είναι ιδιαίτερα εμφανείς και να είναι απαραίτητη η διενέργεια υπερηχογραφήματος. Μεγάλες κήλες που πιθανώς να περιέχουν έντερο, απεικονίζονται με αξονική τομογραφία η οποία μας βοηθάει και στον προεγχειρητικό σχεδιασμό της επέμβασης. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Με εξαίρεση πολύ μικρές κήλες που περιέχουν μόνο μικρή ποσότητα λίπους και δεν προκαλούν καθόλου συμπτώματα, η θεραπεία είναι χειρουργική. Πολύ μικρές κήλες με διάμετρο μυϊκού χάσματος κάτω των 2 εκατοστών διορθώνονται μόνο με ραφές, χωρίς χρήση πλέγματος. Μεγαλύτερες κήλες έχουν ψηλότερη πιθανότητα υποτροπής, γι’ αυτό η χρήση πλέγματος είναι επιβεβλημένη. Κήλες μετρίου μεγέθους μπορούν να αποκατασταθούν πολύ εύκολα με χρήση των λαπαροσκοπικών μεθόδων, είτε με ενδοπεριτοναϊκή αποκατάσταση (IPOM), ή με Λαπαροσκοπική Εκτεταμένη Ολικά ΕξωπεριτοναΪκή Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος (eTEP).

ΚΗΛΗ ΛΕΥΚΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ (ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΟΡΘΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ)

Η λεγόμενη κήλη λευκής γραμμής, στην πραγματικότητα δεν είναι κήλη. Προκαλείται λόγω αποπλάτυνσης της λευκής γραμμής, με αύξηση της απόστασης ανάμεσα στον δεξί και αριστερό ορθό κοιλιακό μυ. Εμφανίζεται σε άντρες και γυναίκες, αλλά είναι πιο συχνό μετά από πολλαπλές κυήσεις λόγω παρατεταμένης και επανειλημμένης διάτασης του κοιλιακού τοιχώματος.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Συνήθως η διάσταση ορθών κοιλιακών δεν προκαλεί πόνο. Εκτός από τα αισθητικά προβλήματα που μπορεί να προκαλεί, η μετακίνηση των μυών μπορεί να προκαλέσει αστάθεια του κορμού, ενώ η λέπτυνση της λευκής γραμμής προδιαθέτει  για δημιουργία επιγαστρικής κήλης και ομφαλοκήλης.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση είναι καθαρά κλινική, με την τυπική εμφάνιση ήβου στη μέση γραμμή στην περιοχή του επιγαστρίου, ενώ ταυτόχρονα μετράται η απόσταση ανάμεσα στους ορθούς κοιλιακούς.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάσταση ορθών κοιλιακών δε χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Η απώλεια βάρους και φυσιοθεραπεία με ειδικές ασκήσεις κορμού, βοηθούν στην αντιμετώπιση του αισθητικού προβλήματος. Η συνύπαρξη αστάθειας κορμού ή μικρών κηλών εντός της διάστασης είναι σημάδι ανεπάρκειας κοιλιακού τοιχώματος, και αποτελεί ένδειξη για Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος με λαπαροσκοπικές η ανοικτές μεθόδους.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΗΛΗ

Οι μετεγχειρητικές κήλες εμφανίζονται σε ουλές από προηγούμενα χειρουργεία. Μια χειρουργική τομή, μετά την επούλωση της, δε φτάνει ποτέ στο 100% της προηγούμενης ισχύος, και αποτελεί εξ ορισμού ένα ευαίσθητο σημείο. Εφόσον συνυπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες που προκαλούν διαταραχές της επούλωσης, μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση μετεγχειρητικής κήλης. Μπορούν να εμφανιστούν μετά από οποιαδήποτε επέμβαση, και ανεξαρτήτως μεγέθους εγχειρητικής τομής. Εμφανίζονται συχνότερα στη μέση γραμμή, οπότε ονομάζονται κοιλιοκήλες. Οι μετεγχειρητικές κήλες αυξάνονται προοδευτικά σε μέγεθος, και μπορούν να γίνουν πολύ πιο εκτεταμένες από την αρχική χειρουργική τομή μέσω της οποίας εμφανίστηκαν. Συνήθως τα χάσματα είναι αρκετά μεγάλα, με αποτέλεσμα σχετικά χαμηλή, αλλά καθόλου αμελητέα, πιθανότητα περίσφιξης. 

Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση μετεγχειρητικής κήλης είναι οι ίδιοι που οδηγούν στην ανάπτυξη κηλών γενικότερα. Παχυσαρκία, κάπνισμα, χρόνιος βήχας και οποιαδήποτε άλλη αιτία αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, αυξάνουν την πίεση που εφαρμόζεται στη χειρουργική τομή, και μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση χασμάτων στον ουλώδη ιστό. Υποθρεψία, έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων, διαβήτης και ηπατοπάθειες προκαλούν διαταραχές επούλωσης, που επιδεινώνουν την ποιότητα και την ισχύ του ουλώδους ιστού, μειώνοντας την αντοχή του στα πιέσεις. Μεγάλη σημασία έχει επίσης η σωστή χειρουργική τεχνική. Κακή τεχνική σύγκλεισης του χειρουργικού τραύματος και χειρουργικές λοιμώξεις επίσης προδιαθέτουν για εμφάνιση μετεγχειρητικής κήλης.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η διόγκωση στην περιοχή της κήλης είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα, ανάλογα με το μέγεθος της. Αν και ο πόνος δεν είναι πάντα παρών, ειδικά κατά τα αρχικά στάδια, η προοδευτική διόγκωση της κήλης τον επιδεινώνει. Οι πολύ μεγάλες κήλες, με μεγάλο τμήμα των ενδοκοιλιακών οργάνων να περιέχεται σε αυτές, προκαλούν δυσφορία, παροδική απόφραξη, μπορούν να δημιουργούν αστάθεια λόγω αλλαγής του κέντρου βάρους του κορμού, και γενικά επιδεινώνουν σοβαρά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η παρουσία της κήλης είναι άμεσα εμφανής, και η διάγνωση γίνεται εύκολα με βάση το ιστορικό. Η αξονική τομογραφία είναι απαραίτητη για προεγχειρητικό σχεδιασμό, ενώ αν το αρχικό χειρουργείο είχε γίνει για θεραπεία κακοήθειας, πρέπει ν αποκλειστεί υποτροπή της νόσου. Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις σπάνια είναι απαραίτητες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η χειρουργική αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής κήλης είναι σχεδόν πάντα η μόνη επιλογή, καθώς από τη φύση τους οι κήλες αυτές έχουν την τάση να αυξάνονται σε μέγεθος. Οι μεγαλύτερες και πιο πολύπλοκες κήλες χρειάζονται πολυπαραγοντική αντιμετώπιση από εξειδικευμένες ομάδες, και η Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος είναι μια επιστήμη από μόνη της.  

ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε σωστά οργανωμένα νοσοκομεία και εφόσον γίνονται από χειρουργούς με σωστή εκπαίδευση και με τις σωστές ενδείξεις, έχουν εξαιρετικά χαμηλές πιθανότητες επιπλοκών.

Υπάρχουν επεμβάσεις που μπορούν να γίνουν υπό τοπική αναισθησία, περιοχική αναισθησία ή επισκληρίδιο, ώστε να αποφευχθεί η γενική αναισθησία. Για τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις η γενική αναισθησία είναι απαραίτητη

Ανάλογα με τη χειρουργική επέμβαση, λαμβάνονται μέτρα ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο πόνος, με χρήση επισκληρίδιου κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, επιπλέον τοπική αναισθησία, και φαρμακευτική αγωγή κατά προτίμηση με τη χρήση αντλίας που ελέγχεται από τον ασθενή.

Υπάρχουν επιπλοκές που εξαρτώνται από την επέμβαση, και κάποιες που εξαρτώνται από την κατάσταση του ασθενούς. Αιμορραγίες, λοιμώξεις και προβλήματα με την επούλωση είναι οι πιο συνηθισμένες, και συζητούνται πριν από κάθε επέμβαση.

Οι εναλλακτικές εξαρτώνται από την πάθηση. Σε κάθε περίπτωση που προτείνεται χειρουργική επέμβαση, συζητιούνται όλες οι εναλλακτικές, μαζί με την πιθανότητα να μη γίνει καμία θεραπεία, και το πιθανό αποτέλεσμα καθεμίας από αυτές.

Σχετικα βιντεο