ΟΛΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΕΙΛΕΟ-ΛΗΚΥΘΟ-ΠΡΩΚΤΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ (J-POUCH)

Η ολική κολεκτομή με δημιουργία J-pouch είναι μια σειρά επεμβάσεων μάλλον, παρά μια μόνο χειρουργική επέμβαση. Είναι μια περίπλοκη επέμβαση στην οποία υποβάλλονται ασθενείς με Ελκώδη Κολίτιδα που δε βελτιώνεται με φαρμακευτική αγωγή, ασθενείς που εμφανίζουν παρενέργειες από φάρμακα, ασθενείς με προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις, καθώς και ασθενείς με άλλες παθήσεις όπως Οικογενής Πολυποδίαση. 

Σε ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση, χωρίς αιμορραγίες ή εικόνα ττοξικής κολίτιδας, και στους οποίους η επέμβαση γίνεται προγραμματισμένα και όχι σε επείγουσα βάση και υπάρχει χρόνος προεγχειρητικής προετοιμασίας και βελτιστοποίησης, η επέμβαση ολοκληρώνεται σε δυο στάδια. Σε επείγουσες περιπτώσεις όμως προτιμάμε να διενεργούμε την επέμβαση σε τρία διαφορετικά στάδια. Κάθε στάδιο-επέμβαση, διενεργείται με διαφορά 2-3 μηνών από το προηγούμενο. 

Η γενική αρχή της επέμβασης, τουλάχιστον όσον αφορά την Ελκώδη Κολίτιδα, είναι ότι η νόσος είναι περιορισμένη στο παχύ έντερο μόνο, και αφού η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει, η πλήρης αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου που είναι το όργανο στόχος μπορεί να προσφέρει ίαση. Είναι μια περίπλοκη και εκτεταμένη επέμβαση, με σχετικά υψηλό ποσοστό επιπλοκών, γι’ αυτό και δεν προσφέρεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε όλους τους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Η επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί ανοικτά ή λαπαροσκοπικά ανάλογα με την εμπειρία και τις λαπαροσκοπικές ικανότητες του χειρουργού, αλλά και την κατάσταση του ασθενούς.

1ο στάδιο

 Αρχικά εκτελούμε υφολική κολεκτομή, δηλαδή αφαιρούμε σχεδόν ολόκληρο το παχύ έντερο (τυφλό, ανιόν, εγκάρσιο, κατιόν, σιγμοειδές). Αν δεν έχει αποκλειστεί η πιθανότητα καρκίνου ή ακόμα και προκαρκινικών βλαβών, η επέμβαση πρέπει να ακολουθεί αυστηρά ογκολογικά κριτήρια, με διατομή των αγγείων στην έκφυσή τους και αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής. Τα επόμενα βήματα εξαρτώνται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την ένδειξη για επέμβαση. Αν το χειρουργείο γίνεται σε επείγουσα βάση, για τοξική κολίτιδα η πολλαπλές αιμορραγίες, συνδέουμε το λεπτό έντερο στο κοιλιακό τοίχωμα για να δημιουργήσουμε ειλεοστομία, και δεν προχωράμε στην επόμενη φάση, ενώ η αποκατάσταση θα γίνει σε 3 συνολικά στάδια. Ο λόγος για αυτή την προσέγγιση είναι ότι σ έναν ασθενή σε σχετικά βαριά κατάσταση θέλουμε να βελτιώσουμε τη γενική κατάσταση κάνοντας όσο το δυνατόν λιγότερα, με το χαμηλότερο ρίσκο για επιπλοκές.

2ο στάδιο

Σ αυτό προχωράμε, είτε άμεσα στο ίδιο χειρουργείο σε ασθενή σε καλή γενική κατάσταση, ή 2-3 μήνες μετά από επέμβαση 1ου σταδίου. Αφαιρούμε το υπολειπόμενο παχύ έντερο και το ορθό, μέχρι το επίπεδο των σφιγκτήρων του πρωκτού. Προσέχουμε να αφήσουμε όσο το δυνατόν λιγότερο ιστό από το παχύ έντερο, καθώς υπάρχει η πιθανότητα να δημιουργηθούν μικροφλεγμονές στο μέλλον. Στη συνέχεια δημιουργούμε τη νέο-λήκυθο ή J-pouch, αναδιπλώνοντας το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου με τρόπο που να δημιουργήσουμε αρκετή χωρητικότητα για να λειτουργήσει όπως το ορθό. Το pouch αναστομώνεται με το πρωκτικό κανάλι, είτε με ειδικό συρραπτικό μηχάνημα ή με πολλαπλές ραφές, ανάλογα με τις προτιμήσεις του χειρουργού. Το J-pouch παρουσιάζει σχετικά ψηλό κίνδυνο επιπλοκών και διαφυγών, και συνεπώς προτιμάμε να δημιουργούμε προσωρινή προστατευτική ειλεοστομία. 

Η νοσηλεία μετά από 1ο ή/και 2ο στάδιο ελκώδους κολίτιδας μπορεί να είναι μακρά και περίπλοκη, με σχετικά ψηλά ποσοστά επιπλοκών που χρειάζονται εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Η προεγχειρητική χρήση κορτικοστεροειδών φαρμάκων και μονοκλονικών αντισωμάτων δυσχεραίνει την ανάρρωση και την επούλωση τραυμάτων και γραμμών συρραφής. Είναι απαραίτητο ψηλό επίπεδο επαγρύπνησης από πλευράς νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού, και συνεργασία μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων.

3ο στάδιο

2-3 μήνες μετά τη δημιουργία του J-pouch και εφόσον δεν εμφανίζει επιπλοκές, μπορούμε να προχωρήσουμε στην τελική επέμβαση που είναι η σύγκλειση της ειλεοστομίας. Η επέμβαση είναι σχετικά απλή και γρήγορα, με τομή γύρω από τη στομία και αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου ώστε να επιστρέψει ο ασθενής σε φυσιολογική εντερική λειτουργία. Οι περισσότεροι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο σε 3-5 ημέρες. Στην αρχή έχουν πολλαπλές κενώσεις, αφού μετά την αφαίρεση του παχέος εντέρου, το περιεχόμενο του pouch είναι υδαρές. Σταδιακά η εντερική λειτουργία βελτιώνεται και στη συντριπτική πλειοψηφία τους οι ασθενείς έχουν λιγότερες από 5 κενώσεις ανά 24ωρο με ικανοποιητική εγκράτεια. Δυστυχώς κάποιοι ασθενείς θα εμφανίζουν χρόνια προβλήματα με το pouch όπως φλεγμονές και δυσλειτουργία, και σε μερικές περιπτώσεις είναι απαραίτητη είτε η ανακατασκευή του pouch, ή μια μόνιμη ειλεοστομία.