Ολική Κολεκτομή, J-Pouch (Είλεο-Λήκυθο-Πρωκτική Αναστόμωση)

Η ολική κολεκτομή με δημιουργία J-pouch είναι μια σειρά επεμβάσεων μάλλον, παρά μια μόνο χειρουργική επέμβαση. Είναι μια περίπλοκη επέμβαση στην οποία υποβάλλονται ασθενείς με Ελκώδη Κολίτιδα. Επιβάλλεται όταν η νόσος δε βελτιώνεται με φαρμακευτική αγωγή, ασθενείς ή σε όσους εμφανίζουν παρενέργειες από φάρμακα. Ασθενείς με προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις, καθώς και ασθενείς με άλλες παθήσεις όπως Οικογενής Πολυποδίαση, επίσης υποβάλλονται στην ίδια επέμβαση. 

Τεχνική

Η επέμβαση μπορεί νε γίνει σε ένα, δύο ή τρία στάδια. Σε ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση, χωρίς αιμορραγίες ή εικόνα τοξικής κολίτιδας, η επέμβαση ολοκληρώνεται σε δυο στάδια. Η επέμβαση γίνεται προγραμματισμένα και όχι σε επείγουσα βάση και υπάρχει χρόνος προεγχειρητικής προετοιμασίας και βελτιστοποίησης. Αυτό μειώνει την πιθανότητα επιπλοκών. Σε επείγουσες περιπτώσεις όμως προτιμάμε να διενεργούμε την επέμβαση σε τρία διαφορετικά στάδια. Κάθε στάδιο-επέμβαση, διενεργείται με διαφορά 2-3 μηνών από το προηγούμενο. 

Η γενική αρχή της επέμβασης, τουλάχιστον όσον αφορά την Ελκώδη Κολίτιδα, είναι ότι η νόσος είναι περιορισμένη στο παχύ έντερο μόνο. Αφού λοιπόν η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει, η πλήρης αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου που είναι το όργανο στόχος μπορεί να προσφέρει ίαση. Είναι μια περίπλοκη και εκτεταμένη επέμβαση, με σχετικά υψηλό ποσοστό επιπλοκών. Αυτός είναι και ο λόγος που δεν προσφέρεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε όλους τους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Η κολεκτομή με j-pouch μπορεί να διενεργηθεί ανοικτά ή λαπαροσκοπικά ανάλογα με την εμπειρία και τις λαπαροσκοπικές ικανότητες του χειρουργού, αλλά και την κατάσταση του ασθενούς.

1ο στάδιο

Αρχικά εκτελούμε υφολική κολεκτομή, δηλαδή αφαιρούμε σχεδόν ολόκληρο το παχύ έντερο. (τυφλό, ανιόν, εγκάρσιο, κατιόν, σιγμοειδές). Αν δεν έχει αποκλειστεί η πιθανότητα καρκίνου ή ακόμα και προκαρκινικών βλαβών, η επέμβαση πρέπει να ακολουθεί αυστηρά ογκολογικά κριτήρια. Γίνεται διατομή των αγγείων στην έκφυσή τους και αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής. Τα επόμενα βήματα εξαρτώνται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την ένδειξη για επέμβαση. Αν το χειρουργείο γίνεται σε επείγουσα βάση, για τοξική κολίτιδα η πολλαπλές αιμορραγίες, συνδέουμε το λεπτό έντερο στο κοιλιακό τοίχωμα για να δημιουργήσουμε ειλεοστομία. Δεν προχωράμε στην επόμενη φάση, ενώ η αποκατάσταση θα γίνει σε 3 συνολικά στάδια. Ο λόγος για αυτή την προσέγγιση είναι ότι σ έναν ασθενή σε σχετικά βαριά κατάσταση θέλουμε να βελτιώσουμε τη γενική κατάσταση. Κάνουμε όσο το δυνατόν λιγότερα, με το χαμηλότερο ρίσκο για επιπλοκές.

Οξεία ελκώδης κολίτιδα χειρουργείο
1ος Χρόνος Ελκώδους Κολίτιδας: Υφολική Κολεκτομή, Βλεννώδες Συρίγγιο Ορθού, Τελική Ειλεστομία

2ο στάδιο

Σ αυτό προχωράμε, είτε άμεσα στο ίδιο χειρουργείο σε ασθενή σε καλή γενική κατάσταση, ή 2-3 μήνες μετά από επέμβαση 1ου σταδίου. Αφαιρούμε το υπολειπόμενο παχύ έντερο και το ορθό, μέχρι το επίπεδο των σφιγκτήρων του πρωκτού. Προσέχουμε να αφήσουμε όσο το δυνατόν λιγότερο ιστό από το παχύ έντερο, καθώς υπάρχει η πιθανότητα να δημιουργηθούν μικροφλεγμονές στο μέλλον. Στη συνέχεια δημιουργούμε τη νέο-λήκυθο ή J-pouch.  Aναδιπλώνοyme το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου με τρόπο που να δημιουργήσουμε αρκετή χωρητικότητα για να λειτουργήσει όπως το ορθό. Το pouch αναστομώνεται με το πρωκτικό κανάλι, είτε με ειδικό συρραπτικό μηχάνημα ή με πολλαπλές ραφές, ανάλογα με τις προτιμήσεις του χειρουργού. Το J-pouch παρουσιάζει σχετικά ψηλό κίνδυνο επιπλοκών και διαφυγών. Για ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, προτιμάμε να δημιουργούμε προσωρινή προστατευτική ειλεοστομία. 

Κολεκτομή pouch
Ολική Κολεκτομή, Ειλεοληκυθοπρωκτική Αναστόμωση με J-Pouch με Προστατευτική Ειλεοστομία και στη συνέχεια Σύγκλειση της Ειλεοστομίας

Η νοσηλεία μετά από 1ο ή/και 2ο στάδιο ελκώδους κολίτιδας μπορεί να είναι μακρά και περίπλοκη, με σχετικά ψηλά ποσοστά επιπλοκών που χρειάζονται εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Η προεγχειρητική χρήση κορτικοστεροειδών φαρμάκων και μονοκλονικών αντισωμάτων δυσχεραίνει την ανάρρωση και την επούλωση τραυμάτων και γραμμών συρραφής. Είναι απαραίτητο ψηλό επίπεδο επαγρύπνησης από πλευράς νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού, και συνεργασία μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων.

3ο στάδιο

2-3 μήνες μετά τη δημιουργία του J-pouch και εφόσον δεν εμφανίζει επιπλοκές, μπορούμε να προχωρήσουμε στην τελική επέμβαση που είναι η σύγκλειση της ειλεοστομίας. Η επέμβαση είναι σχετικά απλή και γρήγορα, με τομή γύρω από τη στομία και αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου. Ο ασθενής επιστρέφει άμεσα σε φυσιολογική εντερική λειτουργία. Οι περισσότεροι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο σε 3-5 ημέρες.

 

Αποκατάσταση

Στην αρχή οι ασθενείς έχουν πολλαπλές κενώσεις, αφού μετά την αφαίρεση του παχέος εντέρου, το περιεχόμενο του pouch είναι υδαρές. Σταδιακά η εντερική λειτουργία βελτιώνεται. Στη συντριπτική πλειοψηφία τους οι ασθενείς έχουν λιγότερες από 5 κενώσεις ανά 24ωρο με ικανοποιητική εγκράτεια. Δυστυχώς κάποιοι ασθενείς θα εμφανίζουν χρόνια προβλήματα με το pouch όπως φλεγμονές και δυσλειτουργία. Σε μερικές περιπτώσεις είναι απαραίτητη είτε η ανακατασκευή του pouch, ή μια μόνιμη ειλεοστομία.