Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική κατά Nissen/Toupet

Η πιο δοκιμασμένη μέθοδος επεμβατικής αντιμετώπισης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι η Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική. Υπάρχουν 2 τεχνικές, η 360 μοιρών κατά Nissen Rosetti, ή 270 μοιρών κατά Toupet.

Η απόφαση για διενέργεια Λαπαροσκοπικής Θολοπλαστικής λαμβάνεται μετά από ενδελεχή έλεγχο με γαστροσκόπηση, Ακτινοσκοπικό έλεγχο, pH-μετρία και Μανομετρία. Ο σημαντικότερος λόγος είναι ο αποκλεισμός άλλων παθήσεων που μπορεί να συντελέσουν στην αποτυχία της επέμβασης. Παράδειγμα είναι οι διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου. Πρέπει επίσης να αποκλειστεί Σύνδρομο Υπερευαίσθητου Οισοφάγου, που εμφανίζεται με σημαντικά συμπτώματα που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Σ αυτούς τους ασθενείς ο έλεγχος για παθολογική παλινδρόμηση αποβαίνει αρνητικός και οι χειρουργικές επεμβάσεις αποτυγχάνουν.

Για 2 εβδομάδες προ της επέμβασης ακολουθείται ειδική διατροφή ειδικά στους παχύσαρκους ασθενείς. Σκοπός είναι  η μείωση των διαστάσεων του ήπατος, που μπορεί να δυσχεράνει την επέμβαση.   

Βήματα Θολοπλαστικής Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης
Τεχνική Θολοπλαστικής Nissen

Τεχνική

Η επέμβαση διενεργείται με 4-5 μικρές οπές της τάξης του μισού με ένα εκατοστό, και διαρκεί γύρω στα 90 με 120 λεπτά. Αρχικά ο θόλος του στομάχου αποκολλάται από τον σπλήνα, και ο κατώτερος οισοφάγος αποκολλάται από τα γύρω όργανα μέσα στο θώρακα. (καρδιά, πνεύμονες κτλ.), Έλκεται στη φυσιολογική του θέση εντός της κοιλιάς. Αν υπάρχει μεγάλο χάσμα στο διάφραγμα αυτό κλείνεται με ραφές. Στη συνέχεια ο θόλος του στομάχου περιτυλίγεται γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο και καθηλώνεται με ραφές.

Η διαφορά ανάμεσα στις 2 τεχνικές είναι η περιφέρεια του οισοφάγου που περιτυλίγεται. Στην θολοπλαστική 360 μοιρών κατά Nissen Rosetti, το στομάχι περιτυλίγει ολόκληρο τον οισοφάγο. Στην 270 μοιρών κατά Toupet ο οισοφάγος καλύπτεται μόνο κατά 75%, αφήνοντας το ένα τέταρτο του οισοφάγου ακάλυπτο. Σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες, οι δυο τεχνικές έχουν τα ίδια ακριβώς αποτελέσματα όσον αφορά τα συμπτώματα παλινδρόμησης. Η Toupet να έχει το πλεονέκτημα της χαμηλότερης πιθανότητας δυσκολίας στην κατάποση και αδυναμία ρεψίματος. Η Nissen έχει λίγο μεγαλύτερη διάρκεια ζωής κατά ένα έτος περίπου.

Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική Nissen Toupet για Διαφραγματοκήλη
Θολοπλαστική κατά Nissen (a), Toupet, (b), Dor (c)

Αποκατάσταση

Μετά την επέμβαση η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών παίρνει εξιτήριο εντός 24 ωρών, έχοντας ήδη σημαντική βελτίωση στη συμπτωματολογία τους. Ελάχιστοι ασθενείς χρειάζεται να παραμείνουν για 1-2 24ωρα παραπάνω. Ακολουθείται ειδική διατροφή με μαλακές τροφές για λίγες εβδομάδες. Η επιστροφή σε μη χειρωνακτική ελαφρά εργασία επιτρέπεται μέσα σε λίγες μέρες.

Σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα, η επέμβαση είναι πλήρως επιτυχής στο 75% των ασθενών. Μερική επιτυχία με περιστασιακή χρήση φαρμάκων παρουσιάζει το 20%. Το ποσοστό αποτυχίας είναι κάτω του 5%, συνήθως λόγω άλλων παθήσεων που δεν διαγνώσθηκαν στον προεγχειρητικό έλεγχο. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες, με συχνότερο πρόβλημα τη δυσκολία στην κατάποση. Αν εμφανιστεί διορθώνεται εύκολα με μια γαστροσκόπηση. 

Η Θολοπλαστική έχει αναγνωρισμένες παρενέργειες, που οφείλονται στην ενίσχυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Εμφανίζονται σαν αδυναμία ρεψίματος και ενίοτε εμετού, φουσκώματα και έντονα αέρια, ειδικά μετά από Θολοπλαστική Nissen. Τα συμπτώματα είναι λιγότερο συχνά και πιο ήπια με την Θολοπλαστική 270 μοιρών κατά Toupet. Αυτή είναι και η προσωπική μου προτίμηση ως τεχνική. 

Η λαπαροσκοπική Θολοπλαστική είναι μια επέμβαση που αντέχει στο χρόνο, αλλά υπάρχουν περιπτώσεις υποτροπών. Αυτές συμβαίνουν συνήθως γύρω στη δεκαετία από την αρχική επέμβαση. Αντιμετωπίζονται είτε με φαρμακευτική αγωγή, ή με λαπαροσκοπική επανεπέμβαση.

Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Ευμεγέθους Διαφραγματοκήλης

Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Υποτροπής Διαφραγματοκήλης