Χειρουργική αντιμετώπιση της Γαστρο-Οισοφαγικής Παλινδρόμησης

Χειρουργική αντιμετώπιση της Γαστρο-Οισοφαγικής Παλινδρόμησης

Η Γαστρο-Οισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι μια χρόνια κατάσταση που συνήθως αντιμετωπίζεται με αλλαγή δίαιτας και τρόπου ζωής, καθώς και φαρμακευτική αγωγή εφόσον είναι απαραίτητο. Μπορεί όμως υπό συγκεκριμένες συνθήκες να συνιστάται ή να είναι προτιμητέα η χειρουργική θεραπεία.

  • Αφού η ΓΟΠ αντιμετωπίζεται με φάρμακα, γιατί μπορεί να είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση; Η ΓΟΠ, από την άποψη ανατομίας και φυσιολογίας, οφείλεται σε δυσλειτουργία του βαλβιδικού μηχανισμού που αποτρέπει την παλινδρόμηση των γαστρικών υγρών από το στομάχι στον οισοφάγο. Η συνηθέστερη αιτία είναι μια διαφραγματοκήλη. Η συντηρητική αντιμετώπιση, με αλλαγή τρόπου ζωής και φάρμακα, βοηθά στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, με τη μείωση των υγρών που παλινδρομούν, αλλά δε διορθώνει την ανατομική βλάβη που προκαλεί την παλινδρόμηση. Σε περιπτώσεις λοιπόν που η συντηρητική αγωγή είτε αποτυγχάνει, είτε προκαλεί παρενέργειες, ή απλά δεν είναι επιθυμητή, έχει θέση η Αντι-παλινδρομική Χειρουργική.
  • Σε ποιες περιπτώσεις υπάρχει ένδειξη για Αντι-παλινδρομική Χειρουργική; Η πιο ισχυρή ένδειξη ώστε να διερευνηθεί κανείς για την πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης, είναι η αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής, λόγω είτε υπερβολικής οξύτητας, ή μεγάλου όγκου παλινδρόμησης. Σε κάποιες περιπτώσεις εμφανίζονται παρενέργειες από τη θεραπεία, όπως πονοκέφαλοι ή πόνος σε οστά και αρθρώσεις και πάλι καταφεύγουμε στη χειρουργική αντιμετώπιση. Η εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών από τον οισοφάγο, όπως ή στένωση οισοφάγου λόγω της χρόνιας φλεγμονής, ή η εμφάνιση οισοφάγου Barrett, είναι ενδείξεις για να σκεφτεί κανείς τη χειρουργική θεραπεία. Η χρόνια παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές και από το αναπνευστικό, κι εφόσον προκαλεί σοβαρά προβλήματα υπάρχει πολύ ισχυρή ένδειξη για χειρουργείο. Τέλος, ακόμη κι αν η φαρμακευτική αγωγή είναι επιτυχής, εφόσον ο ίδιος ο πάσχων το επιθυμεί μπορεί να διερευνηθεί η πιθανότητα Αντι-παλινδρομικής επέμβασης.
  • Ωφελούνται όλοι οι πάσχοντες από τη χειρουργική αντιμετώπιση; Υπάρχει ένα σχετικά μικρό ποσοστό πασχόντων που δε θα ωφεληθούν από μια αντι-παλινδρομική επέμβαση. Συνήθως πρόκειται για άτομα που εμφανίζουν πολύ μικρή παλινδρόμηση γαστρικών υγρών, στα όρια του φυσιολογικού, αλλά μεγάλη ευαισθησία στην παλινδρόμηση, με αποτέλεσμα να έχουν σημαντικά υψηλή πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η προεγχειρητική διερεύνηση ώστε να αποφεύγεται το χειρουργείο σε άτομα που δε θα επωφεληθούν απ’ αυτό. Η διερεύνηση επιτρέπει επίσης την εξατομίκευση της επέμβασης ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του πάσχοντα.  Άτομα με δυσκινησία του οισοφάγου έχουν ψηλότερες πιθανότητες μετεγχειρητικών προβλημάτων όπως δυσκολία ή πόνο κατά την κατάποση, και σ αυτούς πρέπει ν αποφεύγεται η δημιουργία ενός πολύ ισχυρού βαλβιδικού μηχανισμού. Σε πολύ μεγάλες διαφραγματοκήλες με χρόνια φλεγμονή μπορεί να προκύψει βράχυνση του οισοφάγου, και να είναι απαραίτητες ειδικές τεχνικές επιμήκυνσης του. Συνυπάρχουσες παθήσεις καθώς και η παχυσαρκία, μπορεί να αλλάξουν την απόφαση για χειρουργική επέμβαση.
  • Πως γίνεται η προεγχειρητική διερεύνηση της Γαστρο-οισοφαγικής Παλινδρόμησης; Η πρώτη εξέταση είναι η Γαστροσκόπηση που συνήθως αποκαλύπτει διαφραγματοκήλη με ή χωρίς οισοφαγίτιδα. Εφόσον υπάρχει μια από τις ενδείξεις για αντιπαλινδρομική επέμβαση, το επόμενο βήμα είναι Ακτινοσκοπικός έλεγχος Οισοφάγου και Στομάχου, που επιτρέπει ανατομική απεικόνιση της περιοχής και αποκλεισμό λειτουργικών διαταραχών. Αν η δαφραγματοκήλη είναι μικρή συνήθως ολοκληρώνουμε τον έλεγχο με μέτρηση πιέσεων και 24ωρη μέτρηση οξύτητας στον οισοφάγο (pHμετρία-Μανομετρία), που είναι η πιο ειδική προγνωστική εξέταση όσον αφορά τις πιθανότητες επιτυχίας της επέμβασης. Εφόσον υπάρχει πολύ μεγάλη διαφραγματοκήλη, μπορεί να είναι απαραίτητη η Αξονική Τομογραφία για κατανόηση της ανατομίας και προεγχειρητικό σχεδιασμό.
  • Ποιες χειρουργικές τεχνικές υπάρχουν για τη χειρουργική θεραπεία της Γαστρο-οισοφαγικής Παλινδρόμησης; Να ξεκαθαρίσουμε κατ αρχήν ότι όλες οι Αντι-παλινδρομικές επεμβάσεις εκτελούνται λαπαροσκοπικά. Εφόσον ο χειρουργός έχει εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και εξειδίκευση στη χειρουργική του γαστρεντερικού, τα ποσοστά επιτυχίας είναι πολύ υψηλά, ακόμα και σε περίπλοκες επεμβάσεις. Η πιο συνηθισμένη Αντι-παλινδρομική επέμβαση είναι η Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική, με διάφορες παραλλαγές ( 360 μοιρών κατά Nissen, 270 μοιρών κατά Toupet). Σε μικρές διαφραγματοκήλες μπορεί να επιλεγεί η Επέμβαση LINX, με λαπαροσκοπική τοποθέτηση μαγνητικής βαλβίδας στον κατώτερο οισοφάγο. Οι ασθενείς με Νοσογόνο Παχυσαρκία αποτελούν ειδική κατηγορία, καθώς μόνη επέμβαση με υψηλή πιθανότητα επιτυχίας είναι το Λαπαροσκοπικό Γαστρικό Bypass που οδηγεί ταυτόχρονα και σε απώλεια βάρους. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με πολύ μεγάλες διαφραγματοκήλες επίσης αποτελούν ειδική κατηγορία, με μόνη επιλογή συχνά να είναι η Λαπαροσκοπική Γαστροπηξία, με απλή καθήλωση του στομάχου σε μια πιο φυσιολογική θέση, χωρίς προσπάθεια πλήρους θολοπλαστικής
  • Ποια είναι τα πιθανά προβλήματα που μπορεί να προκύψουν μετά από μια αντι-παλινδρομική επέμβαση; Οι αντι-παλινδρομικές επεμβάσεις είναι πολύ ασφαλείς εφόσον διενεργούνται από εξειδικευμένο χειρουργό. Οι γενικές επιπλοκές όπως σοβαρές αιμορραγίες και τραυματισμοί γύρω οργάνων είναι σπάνιες. Λιγότερο σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η δυσκολία στην κατάποση λόγω κατασκευής πολύ ισχυρής βαλβίδας, φουσκώματα, πόνος στην κοιλιά και πιο σπάνια δυσλειτουργία του στομάχου λόγω τραυματισμού νεύρων. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να πίνουν υγρά μετά την επέμβαση, επιστρέφουν στο σπίτι τους σε ένα με δυο 24ωρα, και ακολουθούν δίαιτα με μαλακές τροφές και σταδιακή επιστροφή σε στερεά.
  • Ποιες είναι οι πιθανότητες επιτυχίας μιας Αντι-παλινδρομικής επέμβασης; Μια επιτυχημένη επέμβαση, οδηγεί σε βελτίωση ύφεση των συμπτωμάτων, χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες. Εφόσον γίνει από εξειδικευμένο χειρουργό, η επέμβαση οδηγεί σε πλήρη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής σε ποσοστά μέχρι και 90%. Μακροχρόνια υπάρχει πιθανότητα επανεμφάνισης των συμπτωμάτων, με κάποιες μελέτες να υπολογίζουν ότι στα 10 χρόνια από την επέμβαση, 25-30% των πασχόντων χρειάζονται και φαρμακευτική αγωγή. Οι μακροχρόνιες ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται σε ποσοστά κάτω του 5%.
  • Από τί εξαρτάται η επιτυχία μιας Αντι-παλινδρομικής επέμβασης; Η επιτυχία αυτών των επεμβάσεων και ειδικά της Λαπαροσκοπικής Θολοπλαστικής κρίνεται στις λεπτομέρειες. Είναι πολύ σημαντικό να γίνεται σωστή επιλογή ασθενών, και να μην υποβάλλονται σε χειρουργείο πάσχοντες με υψηλές πιθανότητες αποτυχίας ή επιπλοκών. Είναι επίσης σημαντικό να γίνεται σωστή επιλογή της καταλληλότερης επέμβασης, η οποία να προσαρμόζεται στις ανάγκες του ασθενούς. Η επέμβαση LINX είναι η λιγότερο τραυματική για τον πάσχοντα, αλλά δεν είναι κατάλληλη για όλους. Η θολοπλαστική μπορεί να μην είναι εφικτή σε μεγάλες διαφραγματοκήλες. Επί νοσογόνου παχυσαρκίας είναι απαραίτητη μια επέμβαση απώλειας βάρους, αν και κάποιες από αυτές επιδεινώνουν τη ΓΟΠ. Ο πιο σημαντικός παράγοντας όσον αφορά την επιτυχία μιας τέτοιας επέμβασης είναι ο χειρουργός.
  • Με τι κριτήρια πρέπει να επιλέξω το χειρουργό μου; Λόγω της λεπτής φύσης αυτών των επεμβάσεων, και της ανάγκης για εξατομικευμένες επιλογές ανά πάσχοντα και ανά επέμβαση, είναι απαραίτητη η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση ασθενών με ΓΟΠ. Η ιδανική επιλογή είναι ένας χειρουργός με εκτεταμένη εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και εξειδίκευση στη χειρουργική του γαστρεντερικού, με ικανό αριθμό αντι-παλινδρομικών επεμβάσεων στο ενεργητικό του. Η Ρομποτική Χειρουργική καθιστά ευκολότερη τη διενέργεια μιας τέτοιας επέμβασης, ειδικά όταν πρόκειται για πολύ μεγάλες διαφραγματοκήλες. Όμως δεν έχει αποδειχθεί ότι υπερέχει έναντι της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής, και σίγουρα δεν υποκαθιστά την εμπειρία του χειρουργού.

Leave a Reply