Τι είναι η οισοφαγεκτομή και με ποιες μεθόδους γίνεται;

Η οισοφαγεκτομή (και η λαπαροσκοπική προσπέλαση που είναι η τελευταία εξέλιξη) είναι η πιο ενδεδειγμένη και κοινά αποδεκτή επέμβαση για τον Καρκίνο Κατώτερου Οισοφάγου. Η κλασική προσπέλαση είναι η ανοικτή, αλλά μπορεί να εκτελεστεί με Λαπαροσκόπηση και Θωρακοσκόπηση από εξειδικευμένες έμπειρες ομάδες. Η οισοφαγεκτομή προκείται μια από τις πιο περίπλοκες επεμβάσεις τις γενικής χειρουργικής, με δυσκολίες στο αναισθησιολογικό κομμάτι, στο χειρουργείο που διαρκεί 5 με 8 ώρες, και στη μετέπειτα νοσηλεία. Η περιεγχειρητική θνητότητα υπολογίζεται στο 5-10% ακόμα και στα πιο εξειδικευμένα κέντρα.

Διλλήματα οισοφαγεκτομής:

Οι πάσχοντες από αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου συνήθως αναφέρουν χρόνιο ιστορικό συμπτωμάτων παλινδρόμησης ή διαφραγματοκήλης. Μετά από λίγους μήνες προοδευτικού πόνου κατά τη διάρκεια γευμάτων με επακόλουθη απώλεια βάρους, υποβάλλονται σε γαστροσκόπηση που αναδεικνύει όγκο ή εξέλκωση στον κατώτερο οισοφάγο. Στη συντριπτική πλειοψηφία πρόκειται για ασθενείς προχωρημένης ηλικίας και με πολλαπλά προβλήματα υγείας. Επιπλέον, σε πολλές περιπτώσεις ο όγκος είναι τόσο προχωρημένος κατά τη διάγνωση, που κρίνεται ανεγχείρητος. Ακόμα και σε περιπτώσεις ενός δυνητικά θεραπεύσιμου όγκου οισοφάγου, η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να μην είναι εφικτή αν ο ασθενής δεν έχει τις βιολογικές εφεδρείες για ένα χειρουργείο μεγάλης βαρύτητας.

Πριν την επέμβαση

Τι Προεγχειρητικός – Ογκολογικός έλεγχος πρέπει να γίνει πριν από μια οισοφαγεκτομή;

Η διάγνωση συνήθως μπαίνει μετά από διενέργεια γαστροσκόπησης, που επιτρέπει τη λήψη βιοψιών. Σπανιότερα ανευρίσκεται πάχυνση οισοφάγου σε αξονική τομογραφία, που οδηγεί στη διενέργεια γαστροσκόπησης. Το επόμενο βήμα για τη σταδιοποίηση για αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου είναι η Αξονική Τομογραφία Θώρακος και Άνω-Κάτω Κοιλιάς. Μπορούμε να εκτιμήσουμε την τοπική έκταση της νόσου, την επέκταση στα γύρω όργανα, και την παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων ή μεταστάσεων σε απομακρυσμένα όργανα. Αν υπάρχει αμφιβολία για την παρουσία μεταστάσεων, διενεργείται PET-CT.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία -ακτινοβολία (Neo-adjuvant):

Η αποτελεσματικότητα πριν από μία οισοφαγεκτομή της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας έχει αποδειχθεί από μια σειρά μελετών. Επιπλέον, σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις είναι δυνατή η χορήγηση χημειο-ακτινοβολίας, που περιορίζει την έκταση του όγκου, βελτιώνει τα ποσοστά επιτυχίας της οισοφαγεκτομής, βελτιώνει τη μακροχρόνια επιβίωση και μειώνει τις υποτροπές.

Προετοιμασία για οισοφαγεκτομή:

Η ανάγκη για καλή κατάσταση θρέψης που θα βοηθήσει στο καλύτερο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, επιβάλλει διαφορετικούς χειρισμούς για υποστήριξη της θρέψης. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν δυσκολία κατάποσης στερεών κατά τη διάγνωση, κατάσταση που μπορεί να χειροτερέψει κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας. Η κατανάλωση συμπληρωμάτων πρωτεινών βιταμινών και ιχνοστοιχείων σε υδαρή-κρεμώδη μορφή είναι επαρκής στις περισσότερες περιπτώσεις. Σε άτομα με σημαντική στένωση του οισοφάγου που πρόκειται να υποβληθούν σε οισοφαγεκτομή τοποθετείται μεταλλική ενδοπρόθεση (stent). Η έκπτυξη του stent στον κατώτερο οισοφάγο προκαλεί διάνοιξη του όγκου και διευκολύνει την κατάποση τροφής. Εναλλακτικά μπορεί να τοποθετηθεί ενδοσκοπική ή χειρουργική γαστροστομία ή νηστιδοστομία θρέψης, για εξωτερική συνεχή χορήγηση τροφής. Πριν να ληφθεί η απόφαση για χειρουργική επέμβαση γίνεται έλεγχος για καρδιοαναπνευστικές παθήσεις. Η προεγχειρητική αναπνευστική φυσιοθεραπεία μπορεί να παίξει πολύ μεγάλη σημασία. Πάσχοντες με κακή γενική φυσική κατάσταση λόγω νόσου ή άλλων παθήσεων μπορεί να αποκλειστούν από την πιθανότητα χειρουργείου σε αυτή τη φάση, λόγω αυξημένης πιθανότητας επικίνδυνων επιπλοκών.

Η Επέμβαση

Πως γίνεται η οισοφαγεκτομή

Η πιο ενδεδειγμένη ογκολογικά τεχνική για αφαίρεση του οισοφάγου μαζί με όλους τους πέριξ ιστούς είναι η Οισοφαγεκτομή Iver Lewis. Κατά το πρώτο στάδιο της επέμβασης, η προσπέλαση γίνεται από την κοιλιά, και προετοιμάζεται το στομάχι ώστε να μπορεί να αντικαταστήσει τον οισοφάγο που θα αφαιρεθεί. Αφαιρείται τμήμα του στομάχου μαζί με τα αγγεία και τους λεμφαδένες. Το δεύτερο στάδιο εκτελείται στον θώρακα, με ολοκλήρωση της αποκόλλησης του οισοφάγου από τα γύρω όργανα, αφαίρεση τμήματος του οισοφάγου και στομάχου μαζί με τον όγκο, και σύνδεση του υπόλοιπου στομάχου με τον οισοφάγο. Στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται και καθετήρας τεχνητής σίτισης στο έντερο (νηστιδοστομία θρέψης).

οισοφαγεκτομή πως γίνεται
οισοφαγεκτομή πως γίνεται

Μετά την οισοφαγεκτομή ακολουθεί νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για 2-3 μέρες, και εφόσον δεν υπάρχουν επιπλοκές, άλλες 5-7 ημέρες σε απλό νοσηλευτικό τμήμα πριν το εξιτήριο. Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή της επέμβασης είναι η κακή επούλωση της αναστόμωσης μεταξύ οισοφάγου και στομάχου, με αποτέλεσμα διαφυγή γαστρικού περιεχομένου, που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα και μπορεί να είναι απαραίτητη η διενέργεια άλλης χειρουργικής επέμβασης. Άλλες σημαντικές επιπλοκές είναι αιμορραγίες, καρδιολογικά και πνευμονολογικά προβλήματα.

Ανοικτή Οισοφαγεκτομή:

Γίνεται με μια μεγάλη τομή στο πάνω μέρος της κοιλιάς, και μια εξίσου μεγάλη τομή στη δεξιά πλευρά του θώρακα. Το ογκολογικό αποτέλεσμα της Ελάχιστα Επεμβατικής Οισοφαγεκτομής είναι εξίσου καλό με τα κλασικά ανοικτά χειρουργεία. Επιπλέον, υπάρχει το πλεονέκτημα του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου. Αυτό επιτρέπει πολύ ταχύτερη ανάρρωση, μικρότερη παραμονή στη ΜΕΘ, και ταχύτερη επιστροφή στο σπίτι.

Νεότερες τεχνικές

Λαπαροσκοπική Οισοφαγεκτομή

Το χειρουργείο αντιμετώπισης καρκίνου οισοφάγου γίνεται με συνδυαστική Λαπαροσκοπική Οισοφαγεκτομή και Θωρακοσκοπική Οισοφαγεκτομή, που ονομάζεται Ελάχιστα Επεμβατική Οισοφαγεκτομή. (Minimally Invasive Oesophagectomy-MIO). Είναι ένα πολύ εξειδικευμένο χειρουργείο που μπορεί να γίνει μόνο από άτομα με εξειδικευμένη εκπαίδευση στην Χειρουργική Ογκολογία του Οισοφάγου και στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική. Η Λαπαροσκοπική – Θωρακοσκοπική Οισοφαγεκτομή γίνεται μέσα από 4-5 μικρές τομές στην κοιλιά της τάξης του μισού ως ενός εκατοστού, και 4 μικρές τομές στο θώρακα. Συνοδεύεται από ελάχιστο πόνο και ταχεία έξοδο από το νοσοκομείο.

Ρομποτική Οισοφαγεκτομή

Η Ρομποτική Οισοφαγεκτομή, ή σωστότερα Ρομποτικά Υποβοηθούμενη Λαπαροσκοπική Οισοφαγεκτομή, επιτρέπει θεραπεία του καρκίνου οισοφάγου με τη χρήση της τελευταίας τεχνολογίας. Η χρήση χειρουργικού ρομπότ στη θεραπεία του καρκίνου οισοφάγου έχει πολλά πλεονεκτήματα.

Η Ρομποτική Οισοφαγεκτομή επιτρέπει άριστο ογκολογικό αποτέλεσμα με ελάχιστο πόνο, όπως και η Λαπαροσκοπική Οισοφαγεκτομή. Επιπλέον, βοηθάει στην ελαχιστοποίηση της απώλειας αίματος, και άρα της ανάγκης για μεταγγίσεις, που μπορεί να επηρεάσουν τη διαδικασία της επούλωσης. Το πιο σημαντικό είναι ότι συχνά η ρομποτική οισοφαγεκτομή γίνεται χωρίς να χρειαστούν τομές στο θώρακα. Αυτό είναι ένα τεράστιο πλεονέκτημα της ρομποτικής οισοφαγεκτομής, καθώς μειώνει δραστικά τον πόνο, τον χρόνο ανάρρωση, και τον χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο.

Σε γενικές γραμμές το χειρουργικό στρες στη Λαπαροσκοπική – Θωρακοσκοπική Οισοφαγεκτομή είναι πολύ μικρότερο της Ανοικτής Οισοφαγεκτομής. Τα αποτελέσματα φαίνονται στην ελάχιστη ταλαιπωρία των ασθενών, στην πολύ καλή επούλωση και στη συντομότερη περίοδο πλήρους αποκατάστασης.

Ανάλογα με την πορεία του ασθενούς, ακολουθεί συμπληρωματική χημειοθεραπεία για ολοκλήρωση του θεραπευτικού πρωτοκόλλου για άλλους 2-3 μήνες. Ο ασθενής παρακολουθείται τουλάχιστον για μια πενταετία με Αξονική Τομογραφία και Γαστροσκόπηση, αρχικά ανά εξάμηνο και στη συνέχεια ανά έτος.

Μετά το εξιτήριο ο ασθενής ακολουθεί προσωρινά ειδικό σχήμα διατροφής με μαλακές τροφές και συμπληρωματική τεχνητή σίτιση, και μετάβαση σε πλήρη σίτιση αποκλειστικά από το στόμα σε 6 εβδομάδες περίπου.

Μετά την Επέμβαση

Τι Μετεγχειρητική αγωγή λαμβάνεται;

Ανάλογα με την τεχνική της επέμβασης, μπορεί να υπάρχει μετεγχειρητικός πόνος για μεγάλο χρονικό διάστημα με αντίστοιχη ανάγκη για φάρμακα. Η επέμβαση στο θώρακα αυξάνει τον κίνδυνο αναπνευστικών επιπλοκών και κάνει απαραίτητη τη λήψη αντιβιοτικών. Οι αντιπηκτικές ενέσεις για μερικές εβδομάδες επίσης αποτελούν μέρος της θεραπείας.

Ανάρρωση μετά την οισοφαγεκτομή

Με δεδομένη την βαρύτητα και πολυπλοκότητα της επέμβασης, η πλήρης ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει μέχρι και 6 μήνες. Μετά το εξιτήριο ο ασθενής ακολουθεί προσωρινά ειδικό σχήμα διατροφής με μαλακές τροφές και συμπληρωματική τεχνητή σίτιση, και μετάβαση σε πλήρη σίτιση αποκλειστικά από το στόμα σε 6 εβδομάδες περίπου.

Χρειάζεται Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία (Adjuvant) μετά από την οισοφαγεκτομή;

Ανάλογα με τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης του χειρουργικού παρασκευάσματος οισοφαγεκτομής, ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε επιπλέον συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Αυτό εξαρτάται κυρίως από την έκταση του καρκίνου οισοφάγου.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Παρά την πρόοδο της ιατρικής, η οισοφαγεκτομή, τόσο η ανοικτή μέθοδος όσο και η λαπαροσκοπική, παραμένει ένα επικίνδυνο χειρουργείο, με πιθανότητα επιπλοκών και υποτροπής. Χρειάζεται εξειδικευμένη παρακολούθηση από ογκολόγο και χειρουργό. Ο ασθενής υποβάλλεται σε γαστροσκόπηση, αξονική τομογραφία και εξετάσεις αίματος ανά εξάμηνο για τα πρώτα 2 χρόνια. Στη συνέχεια ο επανέλεγχος γίνεται ανά έτος ως τη συμπλήρωση 5ετίας από την επέμβαση. Σε περίπτωση υποτροπής μπορεί να χρειαστεί επανάληψη χημειοθεραπείας ή ακτινοβολίας.