Λαπαροσκοπική Κολεκτομή

Τι είναι η κολεκτομή και με ποιες μεθόδους γίνεται;

Η Κολεκτομή είναι μια επέμβαση που διενεργείται για ν αφαιρεθεί τμήμα του παχέος εντέρου. Οι ενδείξεις διαφέρουν ανάλογα με την περίπτωση αλλά η συχνότερη ένδειξη για κολεκτομή είναι ο Καρκίνος Παχέος Εντέρου, με δεύτερη σε συχνότητα την εκκολπωματική νόσο και πιο σπάνια την αιμορραγία και την απόφραξη μη νεοπλασματικής αιτιολογίας. Τα συμπτώματα που προκαλεί ο καρκίνος παχέος εντέρου εξαρτώνται από την εντόπιση και το πόσο προχωρημένος είναι. Αυτά καθορίζουν και τον τύπο της κολεκτομής που θα γίνει. Καρκίνος στη δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου (τυφλό, ανιόν, εγκάρσιο), προκαλεί αναιμία πριν προκαλέσουν απόφραξη και αντιμετωπίζεται με δεξιά κολεκτομή. Καρκίνος της αριστερής πλευράς του παχέως εντέρου (άπω εγκάρσιο, κατιόν, σιγμοειδές), προκαλεί αιμορραγίες η αποφρακτικά φαινόμενα και αντιμετωπίζεται με αριστερή κολεκτομή. Καρκίνος ορθού θεραπεύεται με χαμηλή πρόσθια εκτομή ορθού, ή κοιλιοπερινεΪκή εκτομή ορθού.

Διλλήματα κολεκτομής: Ο καρκίνος παχέος εντέρου, που είναι και συχνότερη αιτιολογία διενέργειας κολεκτομής, δε συμβαίνει αποκλειστικά στις μεγαλύτερες ηλικίες. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ενώ η συχνότητα καρκίνου παχέος εντέρου μειώνεται στις μεγάλες ηλικίας, πιθανώς λόγω ευρείας διάδοσης της προληπτικής κολονοσκόπησης, αυξάνεται σε άτομα νεότερης ηλικίας. Αυτός είναι και ο λόγος που η ηλικία έναρξης προληπτικής κολονοσκόπησης έχει πέσει στα 45 έτη. Η πρόληψη του καρκίνου παχέος εντέρου μέσω κολονοσκόπησης και αφαίρεσης πολυπόδων είναι προτιμότερη της θεραπείας με κολεκτομή. Πρέπει να γνωρίζουμε όμως, ότι με τις προόδους σε χειρουργικές μεθόδους κολεκτομής και στην ογκολογική αντιμετώπιση, ο καρκίνος παχέος εντέρου εμφανίζει ψηλά ποσοστά πλήρους θεραπείας.

Πριν την επέμβαση

Τι Προεγχειρητικός-Ογκολογικός έλεγχος πρέπει να γίνει πριν από μια κολεκτομή;

Η διάγνωση του καρκίνου παχέος εντέρου γίνεται συνήθως σε κολονοσκόπηση για διερεύνηση συμπτωμάτων ή αναιμίας. Είναι σημαντικό να γίνει ολική κολονοσκόπηση, καθώς σε ένα ποσοστό μέχρι 5% μπορεί να συνυπάρχει άλλος καρκίνος σε άλλο σημείο του παχέος εντέρου. Ο ογκολογικός έλεγχος συμπληρώνεται με αξονική τομογραφία θώρακος και άνω-κάτω κοιλίας για σταδιοποίηση του καρκίνου παχέος εντέρου πριν προχωρήσουμε στην κολεκτομή. Καρκίνος ορθού χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση με μαγνητική τομογραφία πυέλου ή διορθικό υπερηχογράφημα. Εφόσον συνυπάρχει αναιμία, ο ασθενής μπορεί να λάβει ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου, ή μεταγγίσεις αίματος.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία-ακτινοβολία (Neo-adjuvant)

Περιπτώσεις προχωρημένου καρκίνου μπορεί να χρειαστούν μια περίοδο προεγχειρητικής χημειοθεραπείας, που θα βοηθήσει στον περιορισμό του όγκου πριν προχωρήσουμε σε κολεκτομή. Ακτινοβολία χορηγείται μόνο σε περιπτώσεις καρκίνου ορθού.

Προετοιμασία για κολεκτομή

Εφόσον ο ογκολογικός έλεγχος δεν δείξει προχωρημένη νόσο, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν στη συνέχεια να υποβληθούν σε κολεκτομή για θεραπεία του καρκίνου παχέος εντέρου. Γίνεται αιματολογικός και καρδιοαναπνευστικός έλεγχος και ρύθμιση αγωγής. Οι ελάχιστοι ασθενείς που δεν έχουν τις εφεδρείες για να υποβληθούν σε κολεκτομή ακολουθούν παρηγορητικές θεραπείες όπως τοποθέτηση stent, ακτινοβολία, ήπια χημειοθεραπεία, ή διενέργεια κολοστομίας αν υπάρχει κίνδυνος απόφραξης. Αν δεν έχει γίνει ήδη, σ αυτό το στάδιο χορηγούνται μεταγγίσεις για διόρθωση αναιμίας.

Η Επέμβαση

Πως γίνεται η κολεκτομή

Η κολεκτομή μπορεί να γίνει με την κλασική ανοικτή μέθοδο, με μια μεγάλη τομή στο μέσο της κοιλιάς, ή λαπαροσκοπικά, μέσα από μικρές τομές από τις οποίες εισάγονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Οι βασικές αρχές που ακολουθούμε παραμένουν οι ίδιες, αν και υπάρχουν τεχνικές διαφορές. Και στις δυο περιπτώσεις αφαιρείται το τμήμα του εντέρου στο οποίο βρίσκεται το πρόβλημα, συνήθως καρκίνος, μαζί με τα αγγεία που το τροφοδοτούν με αίμα, τα οποία διαχωρίζονται κοντά στην έκφυσή τους από τα μεγαλύτερα αγγεία της κοιλιάς, και μαζί με τους λεμφαδένες που βρίσκονται κοντά στη ρίζα των αγγείων. Αφού αφαιρεθεί το πάσχον έντερο, προσπαθούμε να επανασυνδέσουμε τα άκρα του εντέρου που μένει, αν και αυτό δεν είναι πάντα εφικτό, και κάποιος φορές αναγκαζόμαστε να καταφύγουμε σε κολοστομία.

Συνήθως αφαιρείται ένα πολύ μεγάλο τμήμα του εντέρου σε σχέση με τον όγκο. ΟΙ λόγοι έχουν να κάνουν με τις παραπάνω αρχές και το ογκολογικό αποτέλεσμα. Για να γίνει σωστός καθαρισμός του όγκου πρέπει να αφαιρεθεί η ρίζα του τροφοφόρου αγγείου μαζί με τους λεμφαδένες. Αυτό σημαίνει ότι το υπόλοιπο έντερο που τροφοδοτείται από το συγκεκριμένο αγγείο δε μπορεί να επιβιώσει και πρέπει να αφαιρεθεί μαζί με το πάσχον τμήμα. Από την άλλη, ο καρκίνος τείνει να επεκτείνεται προς τα πλάγια, κατά συνέχεια ιστού, και πολλές φορές μπορεί να προσβάλλει τοίχωμα του εντέρου πέραν από αυτό που είναι ορατά προσβεβλημένο. Για αυτό το λόγο πρέπει να αφαιρούμε επιπλέον έντερο σε απόσταση από τον ίδιο τον όγκο. Το μήκος του υγιούς εντέρου που πρέπει να αφαιρέσουμε είναι στα 5 εκατοστά για το παχύ έντερο, και στα 2 εκατοστά για το ορθό.

Ανοικτή Κολεκτομή

Εφόσον θεωρηθεί ασφαλέστερο, η επέμβαση μπορεί είτε να ξεκινήσει ή να μετατραπεί σε ανοικτή κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικού χειρουργείου, λόγω τεχνικών δυσκολιών. Η μετατροπή σε ανοικτή κολεκτομή δε θεωρείται αποτυχία, αλλά υιοθέτηση μιας πιο ασφαλούς τεχνικής. Η επέμβαση ξεκινά με τομή στο δέρμα και στους μύες, συνήθως στο μέσο της κοιλιάς. Αυτό και μόνο αυξάνει το μετεγχειρητικό πόνο, αλλά και την απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Στη συνέχεια ακολουθούμε αντίθετη πορεία από το λαπαροσκοπικό χειρουργείο, αποκολλώντας πρώτα το έντερο από τους πέριξ ιστούς, για να διαχωρίσουμε στη συνέχεια τα αγγεία μαζί με τους λεμφαδένες και να επανενώσουμε το έντερο αφού αφαιρέσουμε το πάσχον τμήμα του. Αυτό που κάνει την ανοικτή κολεκτομή πιο ασφαλή είναι η δυνατότητα χρήσης της αφής και της τρισδιάστατης όρασης, που λείπουν στο λαπαροσκοπικό χειρουργείο, αν και το τελευταία δεν είναι πρόβλημα αν υπάρχει ρομποτική υποβοήθηση. Το χειρουργείο τελειώνει με σύγκλειση μυών και δέρματος, και ο ασθενής παρακολουθείται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για τουλάχιστον 24 ώρες.

Λαπαροσκοπική Κολεκτομή

Η λαπαροσκοπική κολεκτομή γίνεται μέσα από 5-6 μικρές τομές στο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ στο τέλος της επέμβασης μια από αυτές επεκτείνεται ώστε να αφαιρεθεί με ασφάλεια το τμήμα του εντέρου που περιέχει τον όγκο. Γίνεται πρώτα διαχωρισμός των αγγείων στη ρίζα τους μαζί με τους λεμφαδένες, και στη συνέχεια αποκόλληση του παχέος εντέρου από τους γύρω ιστούς (medial to lateral). Στο τέλος αποκόπτουμε και αφαιρούμε το τμήμα του εντέρου που πάσχει, και επανασυνδέουμε τα τμήματα του εντέρου που έχουν μείνει εφόσον αυτό είναι δυνατόν. Ο ασθενής κινητοποιείται ην ίδια μέρα, και τρώει κανονικά γεύματα την επόμενη. Γενικά η λαπαροσκοπική κολεκτομή επιτρέπει πολύ ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις συνήθεις ασχολίες και την εργασία.

Δεξιά Κολεκτομή

Όγκοι στη δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου (τυφλό, ανιόν, δεξιά κολική καμπή, εγγύς εγκάρσιο κόνον), απαιτούν την αφαίρεση του δεξιού τμήματος του παχέος εντέρου (δεξιά ή εκτεταμένη δεξιά κολεκτομή), και επανένωση του λεπτού εντέρου με το υπολειπόμενο παχύ έντερο. Θεωρείται η πιο απλή επέμβαση κολεκτομής με χαμηλή πιθανότητα αιμορραγίας και επιπλοκών.

Αριστερή Κολεκτομή

Αφαιρείται το αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου (άπω εγκάρσιο κόλον, σπληνική καμπή, κατιόν, σιγμοειδές). Λόγω της γειτνίασης με το σπλήνα υπάρχει πιθανότητα αιμορραγίας, και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι απαραίτητη η αφαίρεση του αν η αιμορραγία δε μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο. Επιπλέον η επέμβαση ενέχει τον κίνδυνο τραυματισμού του ουρητήρα, που αν και επιδιορθώνεται, είναι επιπλοκή που πάντα φοβόμαστε και φροντίζουμε να αποφύγουμε.

Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή Ορθού

Όγκοι που βρίσκονται σε ικανή απόσταση από τον σφιγκτηριακό μηχανισμό του πρωκτού, μπορούν να αφαιρεθούν με ασφάλεια χωρίς να θυσιαστούν οι σφιγκτήρες. Αυτό μας επιτρέπει στη συνέχεια να επανενώσουμε το έντερο που απομένει, και ο ασθενής να έχει φυσιολογική εντερική λειτουργία. Η πιο επικίνδυνη και συχνή επιπλοκή από τη συγκεκριμένη επέμβαση είναι η διαφυγή εντερικού περιεχομένου λόγω κακής επούλωσης της αναστόμωσης, που μπορεί να εμφανιστεί με βαριά σήψη. Για ν αποφύγουμε την επιπλοκή αυτή πολλές φορές προτιμάμε πριν το τέλος της επέμβασης να δημιουργήσουμε μια προσωρινή προστατευτική ειλεοστομία, ώστε να παρακάμπτεται η ροή περιεχομένου σε μια παρά φύσει έδρα, και να δοθεί χρόνος στην αναστόμωση να επουλωθεί. Μπορεί στη συνέχεια να γίνει μια πολύ εύκολη και γρήγορα επανεπέμβαση μετά από 6 εβδομάδες για σύγκλειση της ειλεοστομίας και αποκατάσταση φυσιολογικής εντερικής λειτουργίας.

ΚοιλιοπερινεΪκή Εκτομή Ορθού

Εφόσον ο όγκος αναπτύσσεται πολύ κοντά στους πρωκτικούς σφιγκτήρες, τότε είναι αδύνατο να επιτύχουμε φυσιολογική εντερική λειτουργία και καλό ογκολογικό αποτέλεσμα, και αναγκαζόμαστε να αφαιρέσουμε τον όγκο, μαζί με το ορθό και τον πρωκτό, και να έχει ο ασθενής μας τελική κολοστομία για το υπόλοιπο της ζωής του. Πρέπει να σημειωθεί πάντως ότι χάρη στην πρόοδο της τεχνολογίας στη διαχείριση της κολοστομίας, οι ασθενείς αυτοί μπορούν να ζήσουν μια καθόλα φυσιολογική ζωή χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα ποιότητας ζωής, πέραν του ψυχολογικού αντίκτυπου που μπορεί να έχει η αλλαγή της εικόνας που έχουν για τον εαυτό τους.

Μετά την επέμβαση

Τι Μετεγχειρητική αγωγή λαμβάνεται

Η κολεκτομή θεωρείται μείζονα επέμβαση, με πιθανότητα επιπλοκών όπως αιμορραγία, τραυματισμοί γύρω οργάνων, διαφυγή μολύνσεις και περιτονίτιδα. Ανάλογα με τον τύπο και την τεχνική της επέμβασης είναι απαραίτητη η παραμονή στο νοσοκομείο για 5-8 ημέρες εφόσον δεν υπάρχουν προβλήματα. Αν υπάρχει έντονος πόνος χρησιμοποιούνται αντλίες αναλγησίας και επισκληρίδιοι καθετήρες Αν παρουσιαστούν επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται ακτινολογικά, ενδοσκοπικά, ή ακόμα και με νέο χειρουργείο. Η λαπαροσκοπική κολεκτομή έχει το πλεονέκτημα του βραχύτερου χρόνου νοσηλείας, ενώ χρειάζονται πολύ λιγότερα φάρμακα για αναλγησία, με αποτέλεσμα να μην καταστέλλεται η λειτουργία του εντέρου. Ο ασθενής συνήθως παίρνει εξιτήριο μετά από 5-8 ημέρες εφόσον δεν υπάρχουν προβλήματα.

Ανάρρωση μετά την κολεκτομή

Ο χρόνος ανάρρωσης μετά από κολεκτομή εξαρτάται από το αν η επέμβαση έγινε με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική μέθοδο κατά κύριο λόγο. Η λαπαροσκοπική κολεκτομή ακολουθείται από ταχεία επιστροφή στις συνήθεις ασχολίες. Αντίθετα αν γίνει ανοιχτό χειρουργείο ο ασθενής και μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του μετά από 2-3 μήνες. Επιπλέον προβλήματα μπορεί να προκαλέσει η παρουσλια κολοστομίας ή ειλεοστομίας. Χρειάζεται αρκετός χρόνος για να συνηθίσει ένας ασθενής στη φροντίδα της, και οι πρώτες εβδομάδες είναι πάντα δύσκολες.

Χρειάζεται Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία (Adjuvant) μετά από την κολεκτομή;

Το αν θα υποβληθεί ένας ασθενής με καρκίνο παχέος εντέρου σε χημειοθεραπεία μετά από κολεκτομή εξαρτάται από το στάδιο του καρκίνου, το αν έγινε σωστή ογκολογική αφαίρεση του όγκου, και τη γενική κατάσταση της υγείας του. Ασθενής με καρκίνο παχέος εντέρου αρχικού σταδίου , που έχει υποβληθεί σε ογκολογική κολεκτομή με αφαίρεση αρκετά μεγάλου αριθμού λεμφαδένων που ανευρίσκονται όλοι ελεύθεροι νόσου δε χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία σε γενικές γραμμές. Τα τελευταία χρόνια λαμβάνονται επίσης υπόψη άλλα χαρακτηριστικά του όγκου όπως λεμφαγγειακή και περινευριδιακή διήθηση, καθώς και συγκεκριμένοι ανοσοϊστοχημικοί και γονιδιακοί χαρακτήρες.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Ασθενείς μετά από κολεκτομή για καρκίνο παχέος εντέρου, ακολουθούν πρόγραμμα παρακολούθησης για αποκλεισμό υποτροπής. Ο έλεγχος περιλαμβάνει κολονοσκόπηση και αξονική τομογραφία θώρακος και άνω-κάτω κοιλίας, κάθε χρόνο για 5 χρόνια μετά την επέμβαση, καθώς και παρακολούθηση καρκινικών δεικτών. Η παρακολούθηση γίνεται από ογκολόγο και χειρουργό.