Ολική Κολεκτομή με J pouch

Τι είναι η κολεκτομή με J-pouch και με ποιες μεθόδους γίνεται;

Η ολική κολεκτομή με δημιουργία J-pouch είναι μια σειρά επεμβάσεων μάλλον, παρά μια μόνο χειρουργική επέμβαση. Είναι μια περίπλοκη επέμβαση στην οποία υποβάλλονται ασθενείς με Ελκώδη Κολίτιδα που δε βελτιώνεται με φαρμακευτική αγωγή, ασθενείς που εμφανίζουν παρενέργειες από φάρμακα, ασθενείς με προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις, καθώς και ασθενείς με άλλες παθήσεις όπως Οικογενής Πολυποδίαση.

Πριν την επέμβαση

Τι Προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να γίνει πριν από μια κολεκτομή με J-pouch

Σε ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση, χωρίς αιμορραγίες ή εικόνα τοξικής κολίτιδας, και στους οποίους η επέμβαση γίνεται προγραμματισμένα και όχι σε επείγουσα βάση και υπάρχει χρόνος προεγχειρητικής προετοιμασίας και βελτιστοποίησης, η επέμβαση ολοκληρώνεται σε δυο στάδια. Σε επείγουσες περιπτώσεις όμως προτιμάμε να διενεργούμε την επέμβαση σε τρία διαφορετικά στάδια. Κάθε στάδιο-επέμβαση, διενεργείται με διαφορά 2-3 μηνών από το προηγούμενο. Η ελκώδης κολίτιδα συνδέεται με εμφάνιση δυσπλασίας, και καλό είναι να έχει διενεργηθεί προσφατη γαστροσκόπηση πριν την επέμβαση. Αν αυτό δεν έχει γίνει, η διενέργεια κολεκτομής με j-pouch ακολουθεί τους κανόνες ογκολογικού χειρουργείου.

Προετοιμασία για κολεκτομή με J-pouch

Η γενική αρχή της επέμβασης, τουλάχιστον όσον αφορά την Ελκώδη Κολίτιδα, είναι ότι η νόσος είναι περιορισμένη στο παχύ έντερο μόνο, και αφού η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει, η πλήρης αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου που είναι το όργανο στόχος μπορεί να προσφέρει ίαση. Είναι μια περίπλοκη και εκτεταμένη επέμβαση, με σχετικά υψηλό ποσοστό επιπλοκών, γι’ αυτό και δεν προσφέρεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε όλους τους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Η κολεκτομή με j-pouch μπορεί να διενεργηθεί ανοικτά ή λαπαροσκοπικά ανάλογα με την εμπειρία και τις λαπαροσκοπικές ικανότητες του χειρουργού, αλλά και την κατάσταση του ασθενούς. Οι περισσότεροι ασθενείς βρίσκονται σε κακή κατάσταση θρέψης, και μπορεί να λαμβάνουν κορτιζόνη, αυξάνοντας την πιθανότητα κακής επούλωσης. Αν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, η επέμβαση καθυστερεί μέχρι να διορθωθεί η κατάσταση με μεταγγίσεις και ολική παρεντερική διατροφή.

Η Επέμβαση

Πως γίνεται η λαπαροσκοπική θολοπλαστική

1ο στάδιο

Αρχικά εκτελούμε υφολική κολεκτομή, δηλαδή αφαιρούμε σχεδόν ολόκληρο το παχύ έντερο (τυφλό, ανιόν, εγκάρσιο, κατιόν, σιγμοειδές). Αν δεν έχει αποκλειστεί η πιθανότητα καρκίνου ή ακόμα και προκαρκινικών βλαβών, η επέμβαση πρέπει να ακολουθεί αυστηρά ογκολογικά κριτήρια, με διατομή των αγγείων στην έκφυσή τους και αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής. Τα επόμενα βήματα εξαρτώνται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την ένδειξη για επέμβαση. Αν το χειρουργείο γίνεται σε επείγουσα βάση, για τοξική κολίτιδα η πολλαπλές αιμορραγίες, συνδέουμε το λεπτό έντερο στο κοιλιακό τοίχωμα για να δημιουργήσουμε ειλεοστομία, και δεν προχωράμε στην επόμενη φάση, ενώ η αποκατάσταση θα γίνει σε 3 συνολικά στάδια. Ο λόγος για αυτή την προσέγγιση είναι ότι σ έναν ασθενή σε σχετικά βαριά κατάσταση θέλουμε να βελτιώσουμε τη γενική κατάσταση κάνοντας όσο το δυνατόν λιγότερα, με το χαμηλότερο ρίσκο για επιπλοκές.

2ο στάδιο

Σε αυτό προχωράμε, είτε άμεσα στο ίδιο χειρουργείο σε ασθενή σε καλή γενική κατάσταση, ή 2-3 μήνες μετά από επέμβαση 1ου σταδίου. Αφαιρούμε το υπολειπόμενο παχύ έντερο και το ορθό, μέχρι το επίπεδο των σφιγκτήρων του πρωκτού. Προσέχουμε να αφήσουμε όσο το δυνατόν λιγότερο ιστό από το παχύ έντερο, καθώς υπάρχει η πιθανότητα να δημιουργηθούν μικροφλεγμονές στο μέλλον. Στη συνέχεια δημιουργούμε τη νέο-λήκυθο ή J-pouch, αναδιπλώνοντας το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου με τρόπο που να δημιουργήσουμε αρκετή χωρητικότητα για να λειτουργήσει όπως το ορθό. Το pouch αναστομώνεται με το πρωκτικό κανάλι, είτε με ειδικό συρραπτικό μηχάνημα ή με πολλαπλές ραφές, ανάλογα με τις προτιμήσεις του χειρουργού. Το J-pouch παρουσιάζει σχετικά ψηλό κίνδυνο επιπλοκών και διαφυγών, και συνεπώς προτιμάμε να δημιουργούμε προσωρινή προστατευτική ειλεοστομία.

Η νοσηλεία μετά από 1ο ή/και 2ο στάδιο ελκώδους κολίτιδας μπορεί να είναι μακρά και περίπλοκη, με σχετικά ψηλά ποσοστά επιπλοκών που χρειάζονται εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Η προεγχειρητική χρήση κορτικοστεροειδών φαρμάκων και μονοκλονικών αντισωμάτων δυσχεραίνει την ανάρρωση και την επούλωση τραυμάτων και γραμμών συρραφής. Είναι απαραίτητο ψηλό επίπεδο επαγρύπνησης από πλευράς νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού, και συνεργασία μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων.

3ο στάδιο

2-3 μήνες μετά τη δημιουργία του J-pouch και εφόσον δεν εμφανίζει επιπλοκές, μπορούμε να προχωρήσουμε στην τελική επέμβαση που είναι η σύγκλειση της ειλεοστομίας. Η επέμβαση είναι σχετικά απλή και γρήγορα, με τομή γύρω από τη στομία και αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου ώστε να επιστρέψει ο ασθενής σε φυσιολογική εντερική λειτουργία. Οι περισσότεροι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο σε 3-5 ημέρες. Στην αρχή έχουν πολλαπλές κενώσεις, αφού μετά την αφαίρεση του παχέος εντέρου, το περιεχόμενο του pouch είναι υδαρές. Σταδιακά η εντερική λειτουργία βελτιώνεται και στη συντριπτική πλειοψηφία τους οι ασθενείς έχουν λιγότερες από 5 κενώσεις ανά 24ωρο με ικανοποιητική εγκράτεια. Δυστυχώς κάποιοι ασθενείς θα εμφανίζουν χρόνια προβλήματα με το pouch όπως φλεγμονές και δυσλειτουργία, και σε μερικές περιπτώσεις είναι απαραίτητη είτε η ανακατασκευή του pouch, ή μια μόνιμη ειλεοστομία.

Μετά την επέμβαση

Τι Μετεγχειρητική αγωγή λαμβάνεται;

Οι ασθενείς παραμένουν στο νοσοκομείο για αρκετές ημέρες, για συνέχιση παρεντερικής διατροφής, αντιμετώπιση πόνου και παρακολούθηση για επιπλοκές. Η κυριότερη επιπλοκή είναι η διαφυγή από το pouch, που συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Μπορούν να πάρουν εξιτήριο εφόσον σιτίζονται επαρκώς, πιθανός πόνος μπορεί να αντιμετωπίζεται με φάρμακα από το στόμα, και μπορούν να περιποιηθούν την ειλεοστομία τους.

Ανάρρωση μετά την κολεκτομή με J-pouch

Λόγω της περίπλοκης φύσης του χειρουργείου, και της επηρεασμένης γενικής κατάστασης των ασθενών, η ανάρρωση είναι αργή. Η παρουσία ειλεοστομίας δημιουργεί από μόνη της προβλήματα. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι νέας ηλικίας, και η ειλεοστομία που συνοδεύει την κολεκτομή με j-pouch δημιουργεί προβλήματα στην εικόνα του σώματος τους. Μπορεί επίσης να συνοδεύεται από επιπλοκές, όπως αφυδάτωση, δερματίτιδα, στενώσεις, πρόπτωση κτλ. Η σύγκλειση της ειλεοστομίας βελτιώνει την κατάσταση, και θεωρείται χειρουργείο μέσης βαρύτητας που δεν επιβαρύνει ιδιαίτερα την κατάσταση της υγείας.

Μπορεί να προκαλέσει προβλήματα η κολεκτομή με J-pouch

Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τόσο από χειρουργό, όσο και από γαστρεντερολόγο μετά από κολεκτομή με j-pouch. Υπάρχει η πιθανότητα φλεγμονής στο j-pouch (pouch-itis), που αντιμετωπίζεται συντηρητικά αλλά μπορεί να υποτροπιάζει. Δυσλειτουργίες του pouch μπορούν να εμφανιστούν ακόμα και χρόνια μετά την επέμβαση. Δεν είναι σπάνιο το να χρειάζεται επανεπέμβαση για ανακατασκευή του pouch, ή ακόμα και πλήρης αφαίρεσή του με δημιουργία μόνιμης ειλεοστομίας.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Ασθενείς μετά από κολεκτομή για καρκίνο παχέος εντέρου, ακολουθούν πρόγραμμα παρακολούθησης για αποκλεισμό υποτροπής. Ο έλεγχος περιλαμβάνει κολονοσκόπηση και αξονική τομογραφία θώρακος και άνω-κάτω κοιλίας, κάθε χρόνο για 5 χρόνια μετά την επέμβαση, καθώς και παρακολούθηση καρκινικών δεικτών. Η παρακολούθηση γίνεται από ογκολόγο και χειρουργό.