ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Η Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή είναι μια από τις πιο διαδεδομένες επεμβάσεις στον κόσμο, και η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης. Είναι γρήγορη, ασφαλής και σχετικά ανώδυνη και αναίμακτη, σε σημείο που οι περισσότεροι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο εντός λίγων ωρών από την επέμβαση τους. Οι σοβαρές επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες. 

Ανοικτή Χολοκυστεκτομή

Η ανοικτή χολοκυστεκτομή πλέον εκτελείται πολύ σπάνια, και συνήθως σε περιπτώσεις στις οποίες μια επέμβαση χολοκυστεκτομής είναι δύσκολο να ολοκληρωθεί λαπαροσκοπικά, ή είναι γενικά πιο ασφαλές να γίνει ανοικτή επέμβαση. Είναι αρκετά επώδυνη τις πρώτες μέρες, απαιτεί παραμονή στο νοσοκομείο για περίπου μια εβδομάδα και αποχή από την εργασία και τις συνήθεις ασχολίες για 2-3 μήνες.

Διαδερμική Χολοκυστοστομία

Ασθενείς σε βαριά σήψη που οφείλεται σε χολοκυστίτιδα, ή που λόγω συνυπάρχουσων παθήσεων δε μπορούν να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή, αντιμετωπίζονται αρχικά με ακτινολογική παροχέτευση της χοληδόχου κύστης. Αυτό επιτρέπει τη βελτίωση της κλινικής κατάστασης και την αποφυγή επικίνδυνων σηπτικών επιπλοκών. Συνήθως οι ασθενείς υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή σε δεύτερο χρόνο, αφού περάσει η οξεία φάση της βαριάς χολοκυστίτιδας. 

Ενδοσκοπική Ανάστροφη Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία (ERCP)

Η ERCP είναι μια επέμβαση που εκτελείται ενδοσκοπικά, χωρίς ανάγκη για χειρουργική επέμβαση και τομές, και αντιμετωπίζει την απόφραξη του χοληφόρου δέντρου από λίθους που έχουν ξεφύγει από τη χοληδόχο κύστη. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί προφυλακτικά σε ηλικιωμένους ασθενείς που πάσχουν από χολολιθίαση και δε μπορούν ή δε θέλουν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Χρησιμοποιείται τέλος είτε πριν ή μετά από επεμβάσεις χολοκυστεκτομής για αντιμετώπιση επιπλοκών.

ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Χολολιθιασική νόσο ονομάζουμε την ύπαρξη χολόλιθων στο χοληφόρο δέντρο, είτε στη χοληδόχο κύστη ή στον χοληδόχο πόρο. Είναι η πιο συχνή πάθηση των χοληφόρων, και από τις συχνότερες χειρουργικές παθήσεις γενικότερα. Οι χολόλιθοι είναι συμπαγή μορφώματα μου μοιάζουν με μικρές πέτρες ή βότσαλα, διαφόρων μεγεθών και σχημάτων. Δημιουργούνται λόγω κρυσταλλοποίησης της χολής που παράγεται στο ήπαρ, ως αποτέλεσμα υπερκορεσμούυ σε χοληστερίνη, χολικά άλατα ή χολερυθρίνη. Η παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη ονομάζεται χολολιθίαση, ενώ η ανεύρεση λίθων στον χοληδόχο πόρο ονομάζεται χοληδοχολιθίαση. Η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, συνήθως λόγω παρουσίας χολόλιθων, ονομάζεται χολοκυστίτιδα. 

ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

Χολολιθίαση ονομάζεται η παρουσία ενός ή περισσότερων λίθων στη χοληδόχο κύστη. Είναι αρκετά συχνή κατάσταση που εμφανίζεται στο 10% των ενηλίκων και στο 20% των ηλικιωμένων άνω των 65 ετών. Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση χολολιθίασης είναι το θηλυκό φύλο, η παχυσαρκία καθώς και η ταχεία απώλεια βάρους, δίαιτα πλούσια σε λιπαρά και οικογενειακή προδιάθεση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Στο 80% των περιπτώσεων η χολολιθίαση είναι εντελώς ασυμπτωματική. Στους υπόλοιπους ασθενείς τα συμπτώματα εξαρτώνται από το μέγεθος τον τύπο και το σημείο στο οποίο αναπτύσσονται οι χολόλιθοι, καθώς και από τον ίδιο τον ασθενή. Το πιο τυπικό σύμπτωμα είναι ο κωλικός χοληφόρων. Ο πόνος εμφανίζεται συνήθως μετά από λιπαρό ή βαρύ γεύμα. Αρχικά εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, στην περιοχή δηλαδή της χοληδόχου κύστης στο δεξιό πάνω μέρος της κοιλιάς κάτω από τις πλευρές. Ο πόνος συχνά ακτινοβολεί προς το δεξιό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και προς τη δεξιά πλευρά της ράχης. Η εμφάνιση και η εντόπιση του πόνου σχετίζονται με τη λειτουργία της χολής και της χοληδόχου κύστης. Η χολή παράγεται στο ήπαρ συνεχώς, και αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη ως το επόμενο λιπαρό γεύμα. Η χολή βοηθάει στην απορρόφηση των λιπών από το έντερο, καθώς τα διαλύει και επιτρέπει στα ένζυμα του παγκρέατος να τα διασπάσουν. Η κατανάλωση λιπαρού γεύματος οδηγεί στην απελευθέρωση από το στομάχι μιας ουσίας που λέγεται χολοκυστοκινίνη. Αυτή δρα σαν τοπική ορμόνη, επιδρά στο χοληφόρο δέντρο, και προκαλεί σύσπαση της χοληδόχου κύστης και χαλάρωση του σφιγκτήρα του χοληφόρου δέντρου (σφιγκτήρα του Oddi), ώστε να απελευθερωθεί χολή στο έντερο και να αναμειχθεί με το λίπος. Όταν όμως υπάρχουν πέτρες στη χοληδόχο κύστη, η σύσπαση τις ωθεί προς την έξοδο προκαλώντας απόφραξη. Περαιτέρω σύσπαση ης χοληδόχου κύστης με αποφραγμένη την έξοδο ης χοληδόχου κύστης προκαλεί τον τυπικό πόνο. Εφόσον ο πόνος αλλάξει και γίνει συνεχόμενος για περισσότερες ώρες, συνήθως υποδηλώνει ανάπτυξη χολοκυστίτιδας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση χολολιθίασης είναι το υπερηχογράφημα. Συνήθως η διάγνωση γίνεται τυχαία σε έλεγχο για άλλους λόγους. Εναλλακτικά ο τυπικός κωλικός θέτει ισχυρή υποψία, και το υπερηχογράφημα επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι εξετάσεις αίματος είναι φυσιολογικές. Αν υπάρχει σοβαρή διαταραχή των ηπατικών ενζύμων, ή διάταση χοληφόρων στο υπερηχογράφημα κοιλίας, μπορεί να συνυπάρχουν και άλλα προβλήματα. Σ αυτή την περίπτωση κάνουμε μαγνητική τομογραφία τύπου MRCP για ν αποκλείσουμε άλλα προβλήματα. Επίσης σε περίπτωση άτυπων συμπτωμάτων διενεργούμε γαστροσκόπηση και μερικές φορές κολονοσκόπηση για αποκλεισμό άλλων παθήσεων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από τα συμπτώματα και τα ευρήματα των εργαστηριακών εξετάσεων, καθώς και τον κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών, με κυριότερες την παγκρεατίτιδα και τη χολοκυστίτιδα. Σε γενικές γραμμές, εφόσον οι χολόλιθοι δεν προκαλούν συμπτώματα μπορούμε να παρακολουθήσουμε ενεργά τον ασθενή χωρίς να τον υποβάλλουμε σε χειρουργείο, συστήνοντας αποφυγή λιπαρών γευμάτων και απώλεια βάρους. Αν υπάρχουν συμπτώματα, ή αν θεωρηθεί υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης επιπλοκών, η θεραπεία εκλογής είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε τακτική βάση. (βλέπε σελίδα)

ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Η χολοκυστίτιδα είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστης που συνήθως προκαλείται από απόφραξη της εξόδου της από χολόλιθο. Εμφανίζεται περίπου στο 20% των ασθενών με συμπτωματική χολολιθίαση. Η στάση της χολής εντός της χοληδόχου κύστης, επιτρέπει την υπερανάπτυξη μικροβίων και οδηγεί σε μικροβιακή φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, ενώ μπορεί να συνοδεύεται και από συλλογή πύου στην κοιλότητά της. Η χολοκυστίτιδα μπορεί να γίνει πολύ επικίνδυνη ειδικά σε ηλικιωμένους και άτομα με συνυπάρχουσες παθήσεις όπως πχ διαβήτης. Έχει επίσης την τάση να υποτροπιάζει, ή να μεταπίπτει σε χρόνια χολοκυστίτιδα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Συνήθως υπάρχει γνωστή χολολιθίαση με προηγούμενα επεισόδια κωλικού χοληφόρων. Η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης οδηγεί σε εμφάνιση αρχικά του ίδιου πόνου, στο ίδιο σημείο, αλλά με αυξανόμενη ένταση χωρίς τάση ύφεσης, και έντονη ευαισθησία στην περιοχή. Μπορεί να συνυπάρχουν πυρετός, ναυτία και έμετοι, ενώ ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται προς τον δεξιό ώμο. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί βαριά σήψη, με έντονη ταχυκαρδία, ταχύπνοια, πτώση της πίεσης και αιμοδυναμική αστάθεια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση συνήθως γίνεται με βάση το ιστορικό, τις εξετάσεις αίματος που δείχνουν διαταραχή των ηπατικών ενζύμων και αύξηση των δεικτών φλεγμονής, και το υπερηχογράφημα ήπατος-χοληφόρων που δείχνει παρουσία λίθων και πάχυνση τοιχώματος χοληδόχου κύστης ως επί φλεγμονής. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι απαραίτητη η διενέργεια αξονικής τομογραφίας, η οποία μπορεί να μην αναγνωρίσει τους χολόλιθους, αλλά έχει ψηλή ευαισθησία στη διάγνωση πάχυνσης τοιχώματος, και στην αναγνώριση επιπλοκών όπως διάτρηση της χοληδόχου κύστης, εμπύημα, νέκρωση, ή δημιουργία επικοινωνίας με το έντερο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση της χολοκυστίτιδας εξαρτάται από τη βαρύτητά της και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές προτιμάμε τη χειρουργική επέμβαση με Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή όσο το δυνατόν νωρίτερα. Σε αντίθεση με παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες, πλέον θεωρείται ασφαλέστατη η Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή (βλέπε σελίδα) σε οποιαδήποτε φάση της φλεγμονής, εφόσον διενεργείται από έμπειρο λαπαροσκόπο χειρουργό. Αν συνυπάρχει βαριά σήψη, ή αν ο ασθενής δε μπορεί να υποβληθεί σε επέμβαση λόγω συνυπαρχόντων προβλημάτων που αυξάνουν τον κίνδυνο της επέμβασης, προχωράμε σε τοποθέτηση παροχέτευσης στη χοληδόχο κύστη υπό υπέρηχο (Διαδερμική Χολοκυστοστομία) (βλέπε σελίδα). Η παροχέτευση του πύου που συνήθως έχει αναπτυχθεί, σε συνδυασμό με αντιβιοτική αγωγή, επιτρέπει την ταχύτατη αντιμετώπιση της οξείας φάσης. Αφού ο ασθενής βελτιωθεί μπορούμε να προχωρήσουμε σε χολοκυστεκτομή σε δεύτερο χρόνο. 

ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ

Η παρουσία λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο είναι μια από τις πιο κοινές επιπλοκές της χολολιθίασης. Εμφανίζεται στο 15% περίπου των περιπτώσεων χολολιθίασης. Οι πέτρες δημιουργούνται στη χοληδόχο κύστη, και ακολουθούν τη ροή της χολής με αποτέλεσμα να βρεθούν στον χοληδόχο πόρο. Από αυτό το σημείο μπορούν να περάσουν στο έντερο με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα, να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα, ή απόφραξη του χοληδόχου πόρου που εκδηλώνεται με ίκτερο. 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Πολλοί ασθενείς με χοληδοχολιθίαση είναι εντελώς ασυμπτωματικοί, ή εμφανίζουν γενικά συμπτώματα στα πλαίσια της χολολιθιασικής νόσου τους. Κάποιοι ασθενείς, ειδικά μετά από χολοκυστεκτομή, εμφανίζονται με άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα. Απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου προκαλεί στάση της χολής στο ήπαρ με αποτέλεσμα εμφάνιση ικτέρου, ενώ αν η απόφραξη αφορά και τον παγκρεατικό πόρο, μπορεί να αναπτυχθεί παγκρεατίτιδα που μπορεί να γίνει απειλητική για τη ζωή.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση εξαρτάται από τον τρόπο εμφάνισης. Η παρουσία λίθων στον χοληδόχο πόρο προκαλεί ερεθισμό του χοληφόρου δέντρου και άνοδο των ηπατικών ενζύμων. Το υπερηχογράφημα μπορεί να μη δείξει τίποτα, ή να δείξει διάταση χοληφόρων, ενώ πιο σπάνια μπορεί να είναι εμφανής και ο λίθος. Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης είναι η μαγνητική τομογραφία MRCP, που έχει πολύ ψηλή ευαισθησία για τη συγκεκριμένη πάθηση. Εναλλακτικά σε ασθενείς που δε μπορούν να υποβληθούν σε μαγνητική τομογραφία, μπορεί να γίνει ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Η αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να δείξει διάταση χοληφόρων και λίθους, αλλά είναι εντελώς απαραίτητη στην περίπτωση παγκρεατίτιδας, όπως και σε περίπτωση υποψίας κακοήθειας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία εκλογής της χοληδοχολιθίασης είναι η Ενδοσκοπική Ανάστροφη Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία (ERCP) (βλέπε σελίδα). Είναι μια ενδοσκοπική επεμβατική μέθοδος που επιτρέπει την ακριβή σκιαγράφηση του χοληφόρου δέντρου, τη διάνοιξη της εξόδου των χολαγγείων (σφιγκτήρα του Oddi), και την ανάσυρση των λίθων από τον χοληδόχο πόρο. Χρειάζεται εξειδικευμένη γαστρεντερολογική εκπαίδευση και προχωρημένες ικανότητες. Συνήθως μετά από τη διενέργεια ERCP είναι απαραίτητο να προχωρήσουμε σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (βλέπε σελίδα). Πολύ σπάνια η ERCP είναι ανεπιτυχής και είμαστε υποχρεωμένη να ανασύρουμε τους λίθους με χειρουργική επέμβαση Λαπαροσκοπικής Έρευνας Χοληδόχου Πόρου.

ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Η παρουσία λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο είναι μια από τις πιο κοινές επιπλοκές της χολολιθίασης. Εμφανίζεται στο 15% περίπου των περιπτώσεων χολολιθίασης. Οι πέτρες δημιουργούνται στη χοληδόχο κύστη, και ακολουθούν τη ροή της χολής με αποτέλεσμα να βρεθούν στον χοληδόχο πόρο. Από αυτό το σημείο μπορούν να περάσουν στο έντερο με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα, να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα, ή απόφραξη του χοληδόχου πόρου που εκδηλώνεται με ίκτερο. 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι μονήρεις πολύποδες χοληδόχου κύστης είναι σχεδόν πάντα ασυμπτωματικοί. Συνυπάρχοντα συμπτώματα συνήθως οφείλονται σε άλλες παθήσεις, και μπορεί να χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. Πολλαπλοί πολύποδες μπορεί να είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας και να συνοδεύονται από χρόνιο πόνο.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση και παρακολούθηση γίνεται με υπερηχογράφημα κοιλίας. Πολύ σπάνια μπορεί να απαιτηθεί αξονική ή μαγνητική τομογραφία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το μέγεθος. Διάμετρος μικρότερη από 5 χιλιοστά είναι καθησυχαστική και μπορούμε να παρακολουθούμε το μέγεθος του πολύποδα ανά έτος με υπερηχογράφημα. Αν η διάμετρος είναι μεγαλύτερη από 5 χιλιοστά αλλά μικρότερη από 1 χιλιοστό, η παρακολούθηση γίνεται ανά εξάμηνο. Αν όμως, το μέγεθος είναι πάνω από 1 εκατοστό, ή αν έχει αυξητικές τάσεις, ή αν ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη κακοήθειας, προχωράμε σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή(βλέπε σελίδα). 

ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Εφόσον οι χολόλιθοι δε συνοδεύονται από πόνο, δεν είναι απαραίτητη η χολοκυστεκτομή. Εφόσον όμως υπάρχουν συμπτώματα, ή επιπλοκές όπως παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα κτλ., η επέμβαση είναι επιβεβλημένη.

Η πιθανότητα μετατροπής της λαπαροσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή είναι κάτω του 5% και αυξάνεται ανάλογα με τον αριθμό και τη βαρύτητα των επεισοδίων χολοκυστίτιδας στο παρελθόν, ενώ μειώνεται ανάλογα με την ικανότητα και την εμπειρία του χειρουργού σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι πολύ ασφαλής επέμβαση με εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά επιπλοκών, η περισσότερες από τις οποίες αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα. Η πιο ανησυχητική επιπλοκή είναι ο τραυματισμός χοληφόρων, που συμβαίνει περίπου μια φορά κάθε 500 επεμβάσεις, και διορθώνεται με εξειδικευμένη επέμβαση.

Το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή είναι μια ασυνήθης πάθηση που εμφανίζεται μετά την επέμβαση, με ήπιο πόνο, φούσκωμα και διάρροια. Στη συντριπτική πλειοψηφία, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή δεν έχουν κανένα μετεγχειρητικό ενόχλημα.

Καλό είναι ν αποφεύγονται οι μεγάλες ποσότητες λιπαρών, γαλακτικών και επεξεργασμένων τροφών. Οι φυτικές ίνες δε δημιουργούν πρόβλημα, εκτός αν συνυπάρχει σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, που πολλές φορές υποδύεται τα συμπτώματα χολολιθίασης.

σχετικα βιντεο