Χειρουργεία παχυσαρκίας και παλινδρόμηση

Γαστρικός Δακτύλιος:

Η λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου υπήρξε στο παρελθόν η πιο δημοφιλής βαριατρική επέμβαση, λόγω της απλότητας, του χαμηλού κόστους, και της πού χαμηλής πιθανότητας πρώιμων επιπλοκών. Πλέον εφαρμόζεται πολύ πιο σπάνια καθώς έχει αποδειχθεί ότι έχει υψηλά ποσοστά όψιμων επιπλοκών, με 25-35% των δακτυλίων να αφαιρούνται στα πρώτα 2 χρόνια από την τοποθέτηση τους λόγω προβλημάτων, ανάμεσα στα οποία είναι και η παλινδρόμηση.

Η εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε άτομο που έχει υποβληθεί σε επέμβαση τοποθέτησης γαστρικού δακτυλίου, συνήθως οφείλεται σε καθαρά μηχανική πίεση από τον ίδιο τον δακτύλιο ή από τον ουλώδη ιστό που δημιουργείται γύρω του. Ο γαστρικός δακτύλιος τοποθετείται ακριβώς κάτω από την καρδιοοισοφαγική συμβολή (ΚΟΣ), και λειτουργεί μέσω καθυστέρησης της κένωσης του οισοφάγου και του τμήματος του στομάχου αμέσως κάτω από την ΚΟΣ. Υπερπλήρωση του αεροθαλάμου, ή ανάπτυξη πολύ έντονου ουλώδους ιστού, μπορούν να οδηγήσουν σε στάση περιεχομένων εντός του οισοφάγου, με αποτέλεσμα συμπτώματα παλινδρόμησης. Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα όσο πιο φουσκωμένος είναι ο δακτύλιος, και συνήθως βελτιώνονται μετά από άδειασμα του δακτυλίου. Πιο σπάνια τα συμπτώματα οφείλονται σε προϋπάρχουσα μικρή διαφραγματοκήλη, η οποία μπορεί με την πάροδο του χρόνου και υπό την επίδραση του δακτυλίου να αυξηθεί σε μέγεθος.

Θεραπεία

Συνήθως η αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική, σε συνδυασμό με ξεφούσκωμα του δακτυλίου. Το τελευταίο μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση βάρους και υποτροπή των συμπτωμάτων, βάζοντας τον πάσχοντα σε έναν φαύλο κύκλο συνεχών συμπτωμάτων παλινδρόμησης. Επιμονή των συμπτωμάτων μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη επιπλοκών από το δακτύλιο ή την ανάπτυξη μικρής διαφραγματοκήλης.

Εφόσον τα συμπτώματα δε βελτιωθούν με τα παραπάνω μέτρα, γίνεται διερεύνηση με γαστροσκόπηση και βαριούχο γεύμα. Αν υπάρχει υπόνοια επιπλοκών, μπορεί να είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση με Λαπαροσκοπική Αφαίρεση Δακτυλίου Παχυσαρκίας, η οποία συνήθως αποτελεί οριστική λύση του προβλήματος.

Γαστρικό Μανίκι

Το Γαστρικό Μανίκι είναι η πιο διαδεδομένη βαριατρική επέμβαση. Είναι τεχνικά απλή, με πολύ χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών και υψηλή αποτελεσματικότητα με απώλεια βάρους γύρω στο 20-30% του συνολικού σωματικού βάρους.

Το Γαστρικό Μανίκι είναι το κατ’ εξοχήν χειρουργείο παχυσαρκίας που οδηγεί σε παλινδρόμηση. Άτομα με προηγούμενο Γαστρικό Μανίκι αναπτύσσουν συμπτώματα παλινδρόμησης μετά το χειρουργείο σε ποσοστό 25-30%. Το γαστρικό μανίκι να έχει χαρακτηριστεί “παλινδρομησιογόνος” (refluxogenic) επέμβαση. Οι μηχανισμοί που έχουν προταθεί για την ανάπτυξη παλινδρόμησης μετά από Γαστρικό Μανίκι είναι πολλοί, από προϋπάρχουσα μικρή διαφραγματοκήλη με επακόλουθο αύξηση του μεγέθους, διαταραχή της κινητικότητας οισοφάγου και στομάχου, μέχρι διαταραχή του σφιγκτηριακού μηχανισμού του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της παλινδρόμησης μετά από Γαστρικό Μανίκι εξαρτάται από την αιτιολογία, την ανταπόκριση στα φάρμακα καθώς και τον δείκτη μάζας σώματος και την πιθανή επαναπρόσληψη βάρους μετά την επέμβαση. Η δυνατότητα διενέργειας της κλασικής επέμβασης Λαπαροσκοπικής Θολοπλαστικής δεν υπάρχει σ αυτά τα άτομα, καθώς ο θόλος του στομάχου έχει αφαιρεθεί στο αρχικό χειρουργείο παχυσαρκίας.

Για άτομα που παρά την απώλεια βάρους παραμένουν παχύσαρκα, ή που ξαναπήραν βάρος μετά την αρχική απώλεια, η ιδανική επέμβαση είναι η μετατροπή του Γαστρικού Μανικιού σε Γαστρικό Bypass. Το Γαστρικό Bypass είναι ταυτόχρονα χειρουργείο παχυσαρκίας και επέμβαση θεραπείας παλινδρόμησης. Κατευθύνει γαστρικά υγρά και χολή μακρίά από τον κατώτερο οισοφάγο, και αντιμετωπίζει ταυτόχρονα το αυξημένο βάρος που αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για εμφάνιση παλινδρόμησης. Η επέμβαση είναι περίπλοκη, αλλά ασφαλής εφόσον γίνεται από εξειδικευμένους χειρουργούς.

Για άτομα με χαμηλό βάρος μετά από χειρουργείο παχυσαρκίας που εμφανίζουν παλινδρόμηση, ή για άτομα που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε γαστρική παράκαμψη, υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας είτε της ενδοσκοπικής επέμβασης Stretta, ή της Λαπαροσκοπικής Επέμβασης Linx. Και οι δυο τεχνικές είναι ελάχιστα επεμβατικές, πολύ ασφαλείς, με άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα. Ειδικά όσον αφορά τη Stretta η επέμβαση μπορεί να επαναληφθεί αν αυτό κριθεί απαραίτητο, και επειδή δεν είναι χειρουργική επέμβαση, δε δυσχεραίνει τη διενέργεια άλλης χειρουργικής επέμβασης στο μέλλον.

Γαστρικό Bypass

Το πιο αποτελεματικό χειρουργείο παχυσαρκίας συνοδεύεται από πολύ χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικής παλινδρόμησης, σε σημείο που να θεωρείται η επέμβαση εκλογής για την αντιμετώπιση της παλινδρόμησης σε παχύσαρκους. Όμως τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος το Mini Bypass, μια σχετικά απλούστερη μέθοδος, η οποία όμως έχει ψηλότερες πιθανότητες ανάπτυξης παλινδρόμησης, ιδίως όσον αφορά τη χολή, η οποία μ αυτή την τεχνική κατευθύνεται στο στομάχι.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση εκλογής της παλινδρομησης μετά από χειρουργείο παχυσαρκίας Mini Bypass είναι η μετατροπή σε κλασικό Γαστρικό Bypass. Η επέμβαση είναι σχετικά απλή όταν γίνεται από έμπειρους χειρουργούς. Όπως και στην περίπτωση του Γαστρικού Μανικιού, εφόσον δεν υπάρχει μεγάλη διαφραγματοκήλη, υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας επέμβασης Stretta. Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να εφαρμοστεί επίσης και η επέμβαση Linx.