Τι είναι η διαφραγματοκήλη /παραοισοφαγοκήλη και ποια συμπτώματα μας οδηγούν στην ανάγκη για θεραπεία;
Μια μεγάλη διαφραγματοκήλη, στην οποία ένα μεγάλο μέρος του στομάχου, ή άλλα ενδοκοιλιακά όργανα μετατοπίζονται στον θώρακα, ονομάζεται παραοισοφαγοκήλη, και στις δύο περιπτώσεις απαιτείται θεραπεία. Ο επιστημονικός όρος για τη θεραπεία της διαφραγματοκήλης / παραοισοφαγοκήλης ονομάζεται αποκατάσταση.
Τα συμπτώματα σε ένα ασθενή μπορεί να ενδιαφέρουν ανάλογα με το όργανο που περιέχεται στην παραοισοφαγοκήλη, τη θέση που παίρνει και την πίεση από της γύρω δομές. Μεγάλες παραοισοφαγοκήλες μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικές. Τα πιο συνήθη συμπτώματα εκδηλώνονται λόγω απόφραξης στομάχου ή εντέρου, από πίεση στο διάφραγμα ή συστροφή του οργάνου. Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί ακόμα και νέκρωση του στομάχου από πλήρη συστροφή του. Ο τρόπος αντιμετώπισης μιας παραοισοφαγοκήλης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως τα συμπτώματα που προκαλεί, ο κίνδυνος συστροφής στομάχου ή εντέρου, ο κίνδυνος άλλων επιπλοκών όπως εισρόφηση, πνευμονία κτλ, και η γενική κατάσταση του ασθενούς.
Πριν την επέμβαση
Τι Προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να γίνει πριν από μια αποκατάσταση διαφραγματοκήλης / παραοισοφαγοκήλης
Μια παραοισοφαγοκήλη μπορεί να μείνει αδιάγνωστη για πάρα πολλά χρόνια και να εκδηλωθεί με συμπτώματα απόφραξης στομάχου. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιαστεί ως επείγουσα κατάσταση, με πολλαπλούς εμετούς, αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό, αφυδάτωση κτλ. Ο τρόπος διερεύνησης εξαρτάται από τα συμπτώματα του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές η γαστροσκόπηση είναι από τις πρώτες εξετάσεις που διενεργούνται. Επιτρέπει τη διάγνωση της μεγάλης διαφραγματοκήλης ή παραοισοφαγοκήλης, και τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων, κυρίως κακοήθων. Σε περιπτώσεις οξείας απόφραξης μπορεί επίσης να προσφέρει ανακούφιση μέσω αποσυμπίεσης του στομάχου, και προσωρινή θεραπεία με ανάταξη μιας ατελούς συστροφής. Συνήθως είναι απαραίτητη η διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας θώρακα και κοιλιάς, που επιτρέπει την εξακρίβωση της ανατομίας της παραοισοφαγοκήλης, και την πιθανή συμμετοχή άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων. Επιτρέπει επίσης τον προεγχειρητικό σχεδιασμό των σταδίων και απαραίτητων υλικών για μια πιθανή χειρουργική επέμβαση. Το βαριούχο γεύμα μπορεί να προσφέρει επιπλέον πληροφορίες σε άτομα με ήπια συμπτώματα, αλλά αντενδείκνυται στην οξεία φάση της απόφραξης ή συστροφής στομάχου.
Προετοιμασία για αποκατάσταση διαφραγματοκήλης / παραοισοφαγοκήλης και θεραπεία
Οι πάσχοντες είναι στη συντριπτική πλειοψηφία άτομα προχωρημένης ηλικίας, με μια σωρεία άλλων παθήσεων. Εξ ορισμού έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών. Πριν από μία επέμβαση για αποκατάσταση διαφραγματοκήλης / παραοιοσφαγοκήλης και τη θεραπεία αυτών είναι απαραίτητος ο ενδελεχής καρδιολογικός έλεγχος και η γενικότερη εκτίμηση των βιολογικών εφεδρειών του, ώστε να προσαρμοστεί η έκταση και η πολυπλοκότητα της επέμβασης στις δυνατότητες του ασθενούς να αναρρώσει από μια περίπλοκη χειρουργική επέμβαση.
Η Επέμβαση
Πως γίνεται η αποκατάσταση διαφραγματοκήλης / παραοισοφαγοκήλης που οδηγεί σε θεραπεία:
Η αποκατάσταση διαφραματοκήλης και παραοισοφαγοκήλης για να έχει ο ασθενής οριστική θεραπεία μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά, μέσα από μικρές οπές, ακόμα και σε προχωρημένες περιπτώσεις. Σχετικά μικρές παραοισοφαγοκήλες αντιμετωπίζονται με μια αντιπαλινδρομική επέμβαση όπως η λαπαροσκοπική θολοπλαστική. Το στομάχι αποκολλάται από τα γύρω όργανα και έλκεται στη φυσιολογική του θέση, το χάσμα του διαφράγματος κλείνεται με ραφές, και ο θόλος του στομάχου περιτυλίγεται γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο.
Εφόσον το χάσμα του διαφράγματος είναι ιδιαίτερα μεγάλο, υπάρχει ψηλή πιθανότητα υποτροπής της διαφραγματοκήλης. Σ αυτές τις περιπτώσεις προτιμάμε να χρησιμοποιούμε πλέγμα, για ενίσχυση της αποκατάστασης. Η επιλογή πλέγματος έχει πολύ μεγάλη σημασία. Ο οισοφάγος είναι πολύ ευαίσθητο όργανο, και ένα μόνιμο πλέγμα μπορεί να προκαλέσει προβλήματα, από στένωση λόγω δημιουργίας έντονου ουλώδους ιστού, πίεση στον οισοφάγο, μέχρι τραυματισμό και διάβρωση του πλέγματος εντός του οισοφάγου. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη επιπλοκή που χρειάζεται άμεση επιδιόρθωση με ένα αρκετά πολύπλοκο χειρουργείο, που πιθανώς να μη μπορεί να ολοκληρωθεί λαπαροσκοπικά. Για να αποφευχθούν τέτοιες επιπλοκές, προτιμάμε τη χρήση βιολογικών και βιοσυνθετικών πλεγμάτων, που προάγουν τη δημιουργία ουλώδους ιστού, αλλά απορροφούνται πλήρως από τον οργανισμό μετά από μερικούς μήνες.
Η παρουσία βραχυοισοφάγου μπορεί να περιπλέξει ακόμα περισσότερο τη χειρουργική επέμβαση. Η χρόνια μετακίνηση του στομάχου προς τον θώρακα, ταυτόχρονα με την χρόνια φλεγμονή πέριξ του οισοφάγου που προκαλείται από σοβαρή παλινδρόμηση, μπορεί να οδηγήσει σε ρίκνωση του οισοφάγου. Ο βραχυοισοφάγος δυσχεραίνει την αποκατάσταση της ανατομίας, καθώς το μήκος του οισοφάγου είναι τέτοιο, που δεν επιτρέπει την επιστροφή του κατώτερου οισοφάγου στη φυσιολογική του θέση στην κοιλιά. Εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, σ αυτή την περίπτωση ακολουθούμε τεχνικές επιμήκυνσης του οισοφάγου, με πιο συχνή την γαστροπλαστική Collis. Αφαιρείται τμήμα του ανώτερου στομάχου με αποτέλεσμα την “οισοφαγοποίηση” του στομάχου. Στη συνέχεια διενεργείται θολοπλαστική πέριξ του νέο-οισοφάγου.
Οι αποφάσεις δυσκολεύουν σε υπερήλικες με μεγάλη παραοισοφαγοκήλη, πιθανώς και με συνύπαρξη βραχυοισοφάγου, αλλά με κακή γενική κατάσταση που δεν επιτρέπει τη διενέργεια ενός πολύπλοκου παρατεταμένου χειρουργείου. Σ αυτές τις περιπτώσεις για να επιτύχουμε αποκατάσταση διαφραγματοκήλης / παραοισοφαγοκήλης και θεραπεία προτιμούμε μια γρήγορη επέμβαση, που θα λύσει το βασικό πρόβλημα του ασθενούς, που συνήθως είναι η συστροφή στομάχου, και θα μειώσει τον κίνδυνο νέκρωσης στομάχου, χωρίς ταυτόχρονη ψηλή πιθανότητα θανάτου μετά την επέμβαση. Η προτιμώμενη τεχνική είναι η Γαστροπηξία, κατά την οποία αφού γίνει έλξη του στομάχου ώστε να του δώσουμε ένα πιο φυσιολογικό σχήμα, με πολλαπλές ραφές το καθηλώνουμε πάνω στο διάφραγμα και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Το τελικό αποτέλεσμα είναι να μετατρέψουμε μια επικίνδυνη παραοισοφαγοκήλη τύπου IV με συστροφή και πιθανότητα νέκρωσης στομάχου, σε μια ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (παραοισοφαγοκήλη τύπου Ι), η οποία δεν είναι επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Εφόσον προβλέπεται δύσκολη μακροχρόνια μετεγχειρητική νοσηλεία, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας μπορούν να τοποθετηθούν καθετήρες σίτισης, που έχουν το επιπλέον όφελος της πιο ισχυρής καθήλωσης του στομάχου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
Μετά την επέμβαση
Τι Μετεγχειρητική αγωγή λαμβάνεται;
Η μετεγχειρητική νοσηλεία μετά από αποκατάσταση παραοισοφαγοκήλης εξαρτάται από τον τύπο και την πολυπλοκότητα της επέμβασης, καθώς και την κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Μια λαπαροσκοπική θολοπλαστική σε έναν σχετικά υγιή πάσχοντα ακολουθείται από βραχεία νοσηλεία 24-48 ωρών εφόσον δεν παρουσιαστούν αναπνευυστικές ή καρδιολογικές επιπλοκές. Ακόμα και σε περίπτωση χρήσης πλέγματος η νοσηλεία δεν επιβαρύνεται σημαντικά. Σε περίπτωση πιο περίπλοκων επεμβάσεων, και σε υπερήλικες ασθενείς γενικότερα, μπορεί να είναι απαραίτητη η νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, και η παραμονή στο νοσοκομείο για αρκετές ημέρες.
Ανάρρωση μετά την αποκατάσταση διαφραγματοκήλης / παραοισοφαγοκήλης – τι αποτελέσματα στη θεραπεία επιτυγχάνονται;
Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, η ανάρρωση μετά από αποκατάσταση παραοισοφαγοκήλης δε διαφέρει σημαντικά από την ανάρρωση μιας λαπαροσκοπικής θολοπλαστικής μια μικρής διαφραγματοκήλης. Οι ασθενείς ακολουθούν διατροφή ανώτερου γαστρεντερικού, αρχικά με υδαρείς, και στη συνέχεια με αλεσμένες και μαλακές τροφές. Αν δεν έχει διενεργηθεί θολοπλαστική, είναι σχεδόν δεδομένο ότι θα υπάρχουν συμπτώματα παλινδρόμησης και θα χρειαστεί η αντίστοιχη φαρμακευτική θεραπεία.
