Τι είναι η αποκατάσταση ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης και με ποιες μεθόδους γίνεται;
Η χειρουργική αποκατάσταση τόσο της ομφαλοκήλης όσο και της επιγαστρικής κήλης γίνεται με παρόμοιο τρόπο και ακολουθεί τις ίδιες αρχές. Και στις δυο περιπτώσεις η επέμβαση είναι αρκετά γρήγορη της τάξης των 30 με 60 λεπτών. Συνήθως γίνεται με γενική αναισθησία, αλλά πολύ μικρές κήλες μπορούν να διορθωθούν και με τοπική αναισθησία μόνο. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ο ασθενής παίρνει εξιτήριο σε λιγότερο από 24 ώρες, και μόνο σε μεγάλες περίπλοκες κήλες, ή σε κάποιες περιπτώσεις υποτροπής μπορεί να χρειαστεί να παραμείνει στο νοσοκομείο για 2-3 ημέρες.
Μικρού και μεσαίου μεγέθους κήλες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (ομφαλοκήλες, επιγαστρικές και μετεγχειρητικες κήλες) μπορούν να αποκατασταθούν γρήγορα και εύκολα με λαπαροσκοπική επέμβαση, και ενδοκοιλιακή τοποθέτηση ειδικά κατασκευασμένου πλέγματος που δεν τραυματίζει τα κοιλιακά όργανα. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση επιτρέπει επιδιόρθωση μεγάλων κηλών μέσα από μικρές τομές, με χρήση αρκετά μεγάλου πλέγματος για ενίσχυση μεγαλύτερης επιφάνειας του κοιλιακού τοιχώματος, με ελάχιστο πόνο, πολύ μικρή παραμονή στο νοσοκομείο, και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.
Πριν την επέμβαση
Τι Προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να γίνει πριν από μια αποκατάσταση ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης;
Η διερεύνηση της ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης εξαρτάται από τα συμπτώματα που αναφέρει ο ασθενής, το ιστορικό του και την φυσική εξέταση. Μια σχετικά μικρή κήλη δε χρειάζεται ιδιαίτερη διερεύνηση. Μεγαλύτερες κήλες μπορεί να χρειαστούν απεικονιστικό έλεγχο. Μια αρκετά μεγάλη κήλη πρέπει να διερευνηθεί με αξονική τομογραφία, που θα επιτρέψει στον χειρουργό καλύτερο προεγχειρητικό σχεδιασμό της επέμβασης. Μια κοιλιοκήλη μπορεί να χρειαστεί εξειδικευμένες τεχνικές αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος. Μια μετεγχειρητική κήλη χρειάζεται εξειδικευμένη διερεύνηση. Αν το προηγούμενο χειρουργείο είχε γίνει για κακοήθη πάθηση, θα πρέπει να επιβεβαιωθεί ότι ο ασθενής παραμένει ελεύθερος νόσου, κι ότι δεν κάνουμε χειρουργείο αποκατάστασης κήλης σε ασθενή με υποτροπή καρκίνου ή μεταστάσεις. Επίσης σε περίπτωση υποτροπής κήλης θα πρέπει να αναζητηθούν προηγούμενα πρακτικά χειρουργείου για επιβεβαίωση της τεχνικής που χρησιμοποιήθηκε.
Προετοιμασία για αποκατάσταση ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης
Ο τύπος και το μέγεθος της κήλης, καθώς και η γενική κατάσταση του ασθενούς, καθορίζουν την προετοιμασία. Μικρές κήλες μπορούν να επιδιορθωθούν χωρίς να προηγηθούν ιδιαίτερες εξετάσεις ή παρεμβάσεις. Παχύσαρκοι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και υποτροπών μετά από αποκατάσταση κήλης. Σε γενικές γραμμές συνιστάται απώλεια βάρους της τάξης των 5-1ο κιλών τουλάχιστον. Άτομα με πολύ αυξημένο δείκτη μάζας σώματος μπορεί να χρειαστεί να υποβληθούν σε γαστρικό μανίκι πριν την τελική αποκατάσταση της κήλης. Μεγάλες κήλες μπορεί να οδηγήσουν σε μετεγχειρητικά αναπνευστικά προβλήματα. Γίνεται προεγχειρητική διερεύνηση με σπιρομέτρηση, και μπορεί να χρειαστεί μετεγχειρητική νοσηλεία σε ΜΕΘ.
Η Επέμβαση
Πως γίνεται η αποκατάσταση ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης:
Ανοικτή αποκατάσταση ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης
Στην αρχή της επέμβασης κάνουμε μια μικρή τομή στο δέρμα πολύ κοντά στην κήλη, αποκολλάμε τα περιεχόμενα της κήλης, και τα επαναφέρουμε εντός της κοιλιακής κοιλότητας. Στη συνέχεια προχωράμε στην αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος, με τρόπο που να μειώνει τις πιθανότητες υποτροπής της κήλης. Η τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί, κατά κύριο λόγο αν η επιδιόρθωση θα γίνει με πλέγμα ή χωρίς, εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης.
Η χρήση πλεγμάτων για ενίσχυση της αποκατάστασης μιας κήλης, μειώνει κατά πολύ την πιθανότητα υποτροπής της κήλης. Όμως ένα πλέγμα είναι ξένο σώμα για τον οργανισμό, δημιουργεί αντίδραση και έντονη ανάπτυξη ουλώδους ιστού, ενώ μπορεί σπάνια να προκαλέσει μια σειρά άλλων επιπλοκών όπως επιμόλυνση, πόνος, διάβρωση άλλων ιστών κτλ. Γι’ αυτό το λόγο, κάθε φορά που επιδιορθώνουμε μια κήλη και σκεφτόμαστε την πιθανότητα χρήσης πλέγματος, αναλογιζόμαστε τις πιθανότητες υποτροπής της κήλης εφόσον δε χρησιμοποιηθεί πλέγμα, σε σχέση με τις πιθανότητες επιπλοκών, σε περίπτωση που χρησιμοποιηθεί.
Ο κανόνας όσον αφορά ομφαλοκήλες και επιγαστρικές κήλες, είναι ότι μια κήλη με διάμετρο κάτω των 2 εκατοστών έχει πολύ χαμηλές πιθανότητες υποτροπής, και μπορεί να επιδιορθωθεί μόνο με ραφές, χωρίς χρήση πλέγματος. Η τεχνική αποκατάσταση της κήλης σ αυτή την περίπτωση ονομάζεται Mayo, και οι ραφές τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο ώστε να υπάρχει αλληλοεπικάλυψη του κοιλιακού τοιχώματος, η οποία προσφέρει επιπλέον ισχύ στην αποκατάσταση της κήλης.
Εφόσον η κήλη έχει διάμετρο μεγαλύτερη των 2 εκατοστών, τότε η πιθανότητα υποτροπής αυξάνεται, και γίνεται πιο επικίνδυνη από οποιαδήποτε πιθανή επιπλοκή. Σε αυτή την περίπτωση η αποκατάσταση γίνεται με χρήση πλέγματος, το οποίο ενισχύει το κοιλιακό τοίχωμα και μειώνει την πιθανότητα υποτροπής κάτω του 1%. Αφού αποκολλήσουμε την κήλη, τοποθετούμε ειδικό προσχηματισμένο πλέγμα που είναι φτιαγμένο για να έρχεται σε επαφή με τα όργανα της κοιλιάς χωρίς να τα τραυματίζει, το οποίο καλύπτει εσωτερικά την κοιλιακή κοιλότητα. Το πλέγμα στερεώνεται στους μύες και καλύπτει το χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης
Εκτελούμε την επέμβαση μέσα από 3 μικρές τομές του μισού ως ενός εκατοστού, που συνήθως γίνονται στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Αρχικά αποκολλάμε τα περιεχόμενα της κήλης, καθώς μπορεί να υπάρχουν συμφύσεις με έντερο, ενδοκοιλιακό λίπος, ή οποιοδήποτε άλλο όργανο της κοιλιάς. Τα επόμενα βήματα εξαρτώνται από το μέγεθος του χάσματος. Αν το μέγεθος της κήλης είναι μικρό προχωράμε στην τοποθέτηση πλέγματος, αλλά σε περίπτωση που το χάσμα είναι σχετικά μεγάλο, το κλείνουμε με λαπαροσκοπικές ραφές που είναι ιδιαίτερα δύσκολες και χρειάζονται προχωρημένες λαπαροσκοπικές ικανότητες.
Η τεχνική της τοποθέτησης πλέγματος εξαρτάται επίσης από το μέγεθος της κήλης. Σε μικρότερα χάσματα χρησιμοποιούμε μικρά πλέγματα που καθηλώνονται με ειδικές συσκευές στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Μεγαλύτερες και πιο πολύπλοκες κήλες χρειάζονται πιο εξειδικευμένες τεχνικές. Κατ’ αρχήν όταν η κήλη είναι μεγάλη, το πλέγμα που χρησιμοποιούμε είναι αρκετά μεγάλο, και η ακριβής τοποθέτηση του στην κοιλιά είναι πιο πολύπλοκη. Γι’ αυτό χρησιμοποιούμε ένα συνδυασμό από ραφές και καθηλωτικές συσκευές, ενώ σχεδιάζουμε εξωτερικά στο κοιλιακό τοίχωμα του ασθενούς σε ποια σημεία θα γίνει η τοποθέτηση του καθενός, ώστε το τελικό αποτέλεσμα να είναι το καλύτερο. Η τεχνική που χρησιμοποιούμε για την καθήλωση του πλέγματος είναι η λεγόμενη ‘διπλή κορώνα’, με δυο σειρές καθήλωσης περιμετρικά της κήλης, ώστε να μειώνονται η πιθανότητες μετακίνησης του πλέγματος και υποτροπής.
Η αποκατάσταση κοιλιοκήλης με ενδοκοιλιακή χρήση πλέγματος είναι ιδανική επέμβαση σε περιπτώσεις μικρής κήλης, ή μεγάλης μετεγχειρητικής κήλης που αποτελείται από πολλαπλά μικρά χάσματα, με ‘γέφυρες’ ισχυρού ιστού μεταξύ τους. Τείνει να εγκαταλειφθεί σε περιπτώσεις μεγάλων κηλών, κυρίως λόγω της τάσης που εμφανίζουν τα πλέγματα να εξέχουν λόγω πίεσης από τα ενδοκοιλιακά όργανα, και να εμφανίζονται σαν εξόγκωμα που μοιάζει με υποτροπή, είναι ενοχλητικό και αντιαισθητικό. Το αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα είναι σαφώς καλύτερο εφόσον μπορούμε να κλείσουμε το χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος με ραφές. Τα τελευταία χρόνια δε υπάρχει η τάση να προσπαθούμε να τοποθετούμε το πλέγμα κάτω από την εσωτερική μεμβράνη της κοιλιάς που λέγεται περιτόναιο, ως επιπλέον μέτρο προστασίας από επιπλοκές από το πλέγμα.
Μετά την επέμβαση
Τι μετεγχειρητική αγωγή λαμβάνεται
Σχεδόν πάντα υπάρχει πόνος μετά την επέμβαση αν και είναι λιγότερος στις λαπαροσκοπικές τεχνικές. Είναι απαραίτητη η λήψη αναλγητικών και αντιβιώσεων. Μεγαλύτερες κήλες μπορεί να χρειαστούν παρατεταμένη νοσηλεία και εξειδικευμένες μεθόδους αντιμετώπισης πόνου. Μετά από επέμβαση για μεγάλες κήλες μπορεί να υπάρχει και δυσκοιλιότητα, που όμως αντιμετωπίζεται εύκολα με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Ανάρρωση μετά την αποκατάσταση ομφαλοκήλης και επιγαστρικής κήλης
Και στις δυο περιπτώσεις ο ασθενής παίρνει εξιτήριο πολύ γρήγορα μετά την επέμβαση και η πιθανότητα επιπλοκών είναι πολύ χαμηλή. Αν η κήλη είναι μικρή, συνήθως μπορεί να επιστρέψει σε καθιστική εργασία σε 1-2 εβδομάδες, αλλά η βαριά εργασία και η άρση βάρους απαγορεύονται για 2 μήνες, μέχρι να επουλωθεί η περιοχή. Στους 3 μήνες μετά την επέμβαση η επούλωση έχει φτάσει σε πολύ καλό σημείο και συνήθως δεν υπάρχουν άλλοι περιορισμοί για κινητοποίηση, εργασία ή άρση βάρους.
