Υποτροπή διαφραγματοκήλης
Η υποτροπή διαφραγματοκήλης είναι μια από τις σπανιότερες επιπλοκές των επεμβάσεων αποκατάστασης διαφραγματοκήλης και μπορεί να οδηγήσει στην ανάγκη επανεπέμβασης. Η αποκατάσταση διαφραγματοκήλης έχει αποδεδειγμένα υψηλά ποσοστά θεραπείας της παλινδρόμησης που ξεπερνά το 95% σε ορισμένες μελέτες. Όμως μακροχρόνιες μελέτες δείχνουν επανεμφάνιση της παλινδρόμησης σε ποσοστό 18%. Περίπου 3% των ασθενών με υποτροπή διαφραγματοκήλης καταλήγουν τελικά σε χειρουργείο αποκατάστασης υποτροπής διαφραγματοκήλης.
Οι πιθανές αιτίες για την υποτροπή διαφραγματοκήλης είναι πολλές. Οι μηχανισμοί που προκάλεσαν τη διαφραγματοκήλη εξαρχής μπορεί να συνεχίζουν να επιδρούν, ή ακόμα και να επιδεινώνονται. Μια μεγάλη διαφραγματοκήλη έχει ψηλότερες πιθανότητες υποτροπής. Η παρουσία βραχυοισοφάγου επίσης προδιαθέτει σε υποτροπή διαφραγματοκήλης λόγω συνεχούς έλξης του στομάχου προς τον θώρακα. Τέλος υπάρχει η πιθανότητα να υποβάλλονται σε θολοπλαστική άτομα χωρίς πλήρη διερεύνηση. Αυτό οδηγεί σε προβλήματα και επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της υποτροπής διαφραγματοκήλης.
Ένα σημαντικό πρόβλημα που υπάρχει με την αποκατάσταση διαφραγματοκήλης και προδιαθέτει σε υποτροπή είναι οι επιπλοκές από τη χρήση πλέγματος. Η χρήση πλεγμάτων έχει φέρει επανάσταση στη χειρουργική κηλών γενικότερα, μειώνοντας θεαματικά τις πιθανότητες υποτροπής μιας κήλης. Η εγγύτητα του οισοφάγου σε πλέγματα διαφραγματοκήλης, όμως, επιφέρει αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών όπως διαβρώσεις και τραυματισμούς οισοφάγου. Αυτό κάνει μια επόμενη προσπάθεια χειρουργικής αποκατάστασης υποτροπής διαφραγματοκήλης εξαιρετικά δύσκολη και επικίνδυνη. Το αποτέλεσμα είναι η πολύ περιορισμένη χρήση πλεγμάτων στην αντιπαλινδρομική χειρουργική, και συνεπώς η σχετικά αυξημένη πιθανότητα υποτροπής διαφραγματοκήλης.
Συμπτώματα από την υποτροπή διαφραγματοκήλης
Τα συμπτώματα υποτροπής διαφραγματοκήλης ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο της αρχικής επέμβασης, και τον μηχανισμό της υποτροπής. Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι η υποτροπή των συμπτωμάτων παλινδρόμησης, όπως καούρα στο στήθος, στην άνω κοιλιά ή στο λαιμό. Μπορεί να υπάρχει συνεχές αίσθημα πόνου πίσω από το στέρνο, που χειροτερεύει μετά από γεύματα. Κάποιοι ασθενείς δυσκολεύονται να καταναλώσουν μεγάλα γεύματα, και μπορεί να έχουν επεισόδια εμετών. Η δυσφαγία, ή δυσκολία στην κατάποση στερεών γευμάτων και η απώλεια βάρους είναι από τις σημαντικότερες ενδείξεις επανεπέμβασης για αποκατάσταση μετά από υποτροπή διαφραγματοκήλης.
Διάγνωση:
Ο διαγνωστικός έλεγχος σε περίπτωση υποτροπής διαφραγματοκήλης μας βοηθάει να σχεδιάσουμε την εξατομικευμένη θεραπεία.
Γαστροσκόπηση: Είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται μόλις εμφανιστούν συμπτώματα ή προβλήματα μετά από αποκατάσταση διαφραγματοκήλης. Καθορίζει επακριβώς τον τύπο της υποτροπής και την περαιτέρω διάγνωση και αντιμετώπιση.
Αξονική Τομογραφία: Όταν σχεδιάζουμε επανεπέμβαση για αποκατάσταση υποτροπής διαφραγματοκήλης, η διενέργεια αξονικής τομογραφίας μας επιτρέπει να καταλάβουμε τις ανατομικές σχέσεις, να σχεδιάσουμε την επέμβαση, και να αποφύφουμε τις επιπλοκές.
pHμετρία: Υποτροπή των συμπτωμάτων παλινδρόμησης μετά από αποκατάσταση διαφραγματοκήλης κάνει απαραίτητη τη διενέργεια pHμετρίας.
Μανομετρία: Η μέτρηση πιέσεων οισοφάγου αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για την υποτροπή της διαφραγματοκήλης.
Θεραπεία
Η θεραπεία για τη υποτροπή διαφραγματοκήλης περιλαμβάνει:
Φαρμακευτική θεραπεία: Σε ασθενείς με μικρή υποτροπή διαφραγματοκήλης και με ήπια συμπτώματα, η περιστασιακή χρήση αντιεκκριτικών και αντιόξινων φαρμάκων μπορεί να είναι αρκετή για να ελέγξει τα συμπτώματα.
Ενδοσκοπικές διαστολές: Αν το κυριότερο σύμπτωμα είναι η δυσφαγία, επιχειρούμε διαστολή της αποκατάστασης διαφραγματοκήλης. Γίνεται με γαστροσκόπηση, είτε με χρήση μπαλονιού, ή με ειδικούς καθετήρες για διαστολή
Ενδοσκοπική Επέμβαση Stretta: Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις υποτροπής των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης, εφόσον δεν υπάρχει μεγάλη υποτροπή διαφραγματοκήλης. Τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά, με ψηλά ποσοστά διακοπής φαρμακευτικής αγωγής.
Λαπαροσκοπική Αναθεώρηση (Revision) Θολοπλαστικής: Ασθενείς με μεγάλη υποτροπή και σοβαρά συμπτωματα, η λύση είναι η επανεπέμβαση για αναθεώρηση (revision) και αποκατάσταση υποτροπής διαφραγματοκήλης. Η αναθεώρηση θολοπλαστικής είναι μια περίπλοκη επέμβαση που πρέπει να γίνεται μόνο από πολύ εξειδικευμένους χειρουργούς. Η πιθανότητα αποτυχίας, υποτροπών και επιπλοκών αυξάνεται σε περιπτώσεις επανεπέμβασης για αναθεώρηση υποτροπής διαφραγματοκήλης. Πολύ σπάνια μπορεί να χρειαστεί μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση.
Γαστρικό bypass : Το γαστρικό bypass μπορεί να είναι η ιδανική ή ακόμα και η μοναδική στρατηγική αντιμετώπισης περιπτώσεων υποτροπής διαφραγματοκήλης. Αποτυχημένη θολοπλαστική, υποτροπή διαφραγματοκήλης μετά από επανειλημμένες επεμβάσεις, διαταραχές κινητικότητας στομάχου και εντέρου μετά από τραυματισμό νεύρων (πνευμονογαστρικών) έχουν καλύτερα αποτελέσματα μετά από Γαστρικό Bypass. Το κλασικό Roux en Y γαστρικό bypass είναι μια κατ εξοχήν αντιπαλινδρομική επέμβαση, απομακρύνοντας γαστρικά οξέα, χολή και παγκρεατικά υγρά από την περιοχή του οισοφάγου. Πρέπει να διενεργείται ως επέμβαση αποκατάστασης υποτροπής διαφραγματοκήλης μόνο από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία τόσο στη χειρουργική της διαφραγματοκήλης όσο
