Τι είναι η αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος και με ποιες μεθόδους γίνεται;
Αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος ονομάζεται η επέμβαση που πραγματοποιείται για τη θεραπεία της κιολιοκήλης και η οποία τα προηγούμενα χρόνια γινόταν με ανοικτό χειρουργείο ενώ τα τελευταία χρόνια η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει αλλάξει το τοπίο και έχει προσφέρει σημαντικά πλεονκτήματα για τον ασθενή.
Ηια μικρού κι μεσαίου μεγέθους κοιλιοκήλες μπορεί να γίνει αποκατάσταση με σχετικά απλές τεχνικές, με ή χωρίς τη χρήση πλέγματος, ανάλογα με το μέγεθος της κήλης και τις προτιμήσεις του ασθενούς και του χειρουργού. Μεγαλύτερες κήλες όμως, και κυρίως μετεγχειρητικές κήλες με μείζονα διαταραχή της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος, απαιτούν πιο προχωρημένες και εξειδικευμένες χειρουργικές τεχνικές. Ειδικά τα τελευταία χρόνια, υπάρχει στη χειρουργική των κηλών μια τάση μετάβασης, από την απλή σύγκλειση του χάσματος στο μυϊκό τοίχωμα, συνήθως με χρήση ενός πλέγματος που γεφυρώνει το χάσμα χωρίς άλλες παρεμβάσεις, προς την όσο το δυνατόν πιο ανατομική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος.
Ο όρος Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος περιλαμβάνει όλες τις τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση μιας πολύπλοκης κοιλιοκήλης, και έχουν σαν σκοπό την αποκατάσταση μιας όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικής ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος, με επακόλουθο φυσιολογική λειτουργικότητα των μυών του κορμού. Αυτό σε γενικές γραμμές απαιτεί σύγκλειση των μυών και ενίσχυση τους με πλέγμα.
Ο συνδυασμός των τεχνικών που θα χρησιμοποιηθεί εξατομικεύεται κατά περίπτωση, σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενούς, την ανατομία της κοιλιοκήλης, και τη διάμετρο του μυϊκού χάσματος. Η βασική αρχή στην οποία υπακούμε σε κάθε περίπτωση είναι η ανατομική αποκατάσταση χωρίς τάση (tension free repair), η οποία μειώνει τις πιθανότητες επιπλοκών και υποτροπών.
Πριν την επέμβαση
Τι Προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να γίνει πριν από μια αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος;
Πριν από μία επέβαση για την αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος είναι εξαιρετικά σημαντική η ακριβής γνώση της ανατομίας μιας μεγάλης κοιλιοκήλης με αξονική τομογραφία. Ειδικές τεχνικές μας επιτρέπουν την εκτίμηση του κινδύνου αναπνευστικών και άλλων επιπλοκών μετά την επέμβαση και την υιοθέτηση μέτρων για την πρόληψή τους.
Ο πιο σημαντικός παράγοντας για τη διενέργεια μιας ασφαλούς και επιτυχούς επέμβασης αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος, είναι η κατάλληλη επιλογή και προετοιμασία του ασθενούς. Κατ’ αρχήν κάνουμε ότι μπορούμε για να βελτιστοποιήσουμε πιθανές συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς. Με τη σωστή αντιδιαβητική αγωγή, αναπνευστική φυσιοθεραπεία και άσκηση μπορεί να βελτιωθεί η φυσική κατάσταση του υποψηφίου προς χειρουργείο .
Ο πιο σημαντικός παράγοντας πιθανής αποτυχίας μιας τέτοιας επέμβασης, όμως είναι η παχυσαρκία. Ένας παχύσαρκος ασθενής έχει διαταραγμένη ανοσία και μικροκυκλοφορία, με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα χειρουργικών λοιμώξεων. Ακόμα πιο σημαντική είναι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω του ενδοκοιλιακού λίπους, που συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της κήλης. Το πρώτο βήμα για να θεωρηθεί ένας παχύσαρκος ασθενής υποψήφιος για αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος είναι η απώλεια επιπλέον σωματικού βάρους. Για νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς αυτό συχνά σημαίνει ότι πρέπει να υποβληθούν πρώτα σε επέμβαση παχυσαρκίας, και αφού έχουν χάσει αρκετό βάρος, να προχωρήσουν στην επέμβαση αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος.
Προετοιμασία για αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος
Εκτός από τα παραπάνω ακολουθείται η συνήθης προεγχειρητική προετοιμασία με αιματολογικές και καρδιοαναπνευστικές εξετάσεις. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να ακολουθήσουν προεγχειρητική αναπνευστική αγωγή ή ακόμα και αναπνευστική φυσιοθεραπεία.
Σε ακραίες περιπτώσεις, η κήλη μπορεί να είναι τόσο μεγάλη που να χρειαστούν ακόμα περισσότερες παρεμβάσεις για να επιτευχθεί η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος. Όλο και περισσότερες μελέτες αποδεικνύουν την αξία της προεγχειρητικής έγχυσης Botox στους πλάγιους κοιλιακούς μύες. Ο σκοπός της επέμβασης είναι να παραλύσουν οι πλάγιοι κοιλιακοί μύες, ώστε να μειωθεί η σύσπασή τους, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς τάση. Γίνεται περίπου 5 εβδομάδες πριν την προγραμματισμένη ημερομηνία της επέμβασης, και εγχέονται συνολικά 300 μονάδες Botox σε διάφορα σημεία των πλάγιων κοιλιακών μυών και στις δυο πλευρές.
Μια άλλη τεχνική που επίσης μπορεί να απαιτηθεί είναι το Προοδευτικό Πνευμο-Περιτόναιο (Progressive PneumoPeritoneum, PPP). Αυτό γίνεται σε συνδυασμό με την προεγχειρητική έγχυση Botox στα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα, επιτρέποντας την ακόμα μεγαλύτερη διάταση και έκπτυξη των πλάγιων κοιλιακών μυών, και συνεπώς τη σύγκλειση χωρίς τάση ακόμα μεγαλύτερων κηλών. Η τεχνική περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενδοκοιλιακού καθετήρα με μικροεπέμβαση, και στη συνέχεια συχνή εμφύσηση αέρα στην κοιλιακή κοιλότητα. Εφαρμόζεται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα και μόνο σε περίπτωση πολύ μεγάλων κηλών των οποίων η ανατομική αποκατάσταση θα ήταν αδύνατη με τις συνήθεις τεχνικές.
Η Επέμβαση
Πως γίνεται η αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος:
Ανοικτή αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος
Η βασική τεχνική για την αποκατάσταση κοιλιοκήλης είναι η λεγόμενη Stoppa-Rives, κατά την οποία διαχωρίζουμε τους πρόσθιους κοιλιακούς μύες από τον τένοντα που περιβάλλει την οπίσθια επιφάνειά τους. Στη συνέχεια κλείνουμε με ραφές το χάσμα ανάμεσα στους τένοντες της κάθε πλευράς, τοποθετούμε ένα πλέγμα πάνω από τους τένοντες, και ολοκληρώνουμε την αποκατάσταση καλύπτοντας το πλέγμα με τους πρόσθιους κοιλιακούς μύες, τους οποίους επίσης κλείνουμε στη μέση γραμμή με ραφές.
Η τεχνική αυτή θεωρείται μία επαρκής τεχνική για την αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος για την πλειοψηφία των κηλών. Όμως κάποιες φορές η απόσταση ανάμεσα στους κοιλιακούς μύες είναι αρκετά μεγάλη και υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης τάσης, η οποία προκαλεί πόνο, αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης με πιθανώς καταστροφικά αποτελέσματα, και αυξημένη πιθανότητα υποτροπής στο μέλλον. Σε αυτή την περίπτωση η τεχνική συνδυάζεται με κάποια τεχνική που προκαλεί επιμήκυνση του πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος (Απελευθέρωση εγκάρσιων κοιλιακών μυών, απελευθέρωση απονεύρωσης έξω λοξών μυών).
Η υιοθέτηση των παραπάνω τεχνικών επιτρέπει τελικά την ανατομική αποκατάσταση του μυϊκού τοιχώματος, που οδηγεί στη μέγιστη φυσιολογική λειτουργία των μυών του κορμού. Επιπλέον τοποθετούμε το πλέγμα για ενίσχυση της αποκατάστασης μεταξύ μυϊκών ομάδων, σε σημεία ψηλής πίεσης και επαρκούς αιμάτωσης, μειώνοντας την πιθανότητα επιπλοκών όπως επιμόλυνση και διάβρωση. Τέλος, η επίτευξη αποκατάστασης χωρίς τάση μειώνει την πιθανότητα υποτροπών στο μέλλον. Πολύ σημαντική για το τελευταία είναι και η διατήρηση χαμηλού σωματικού βάρους, καθώς πιθανή επαναπρόσληψη στο μέλλον μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της κοιλιοκήλης.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος (e-TEP)
Η εφαρμογή των προχωρημένων λαπαροσκοπικών και ρομποτικών τεχνικών στις επεμβάσεις για την αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος για κοιλιοκήλη, σε συνδυασμό με την εμπειρία που αποκτήθηκε από την Ολικά Εξωπεριτοναϊκή Τεχνική Αποκατάστασης Βουβωνοκήλης, οδήγησε στην εξέλιξη της Εκτεταμένης Ολικά Εξωπεριτοναϊκής Αποκατάστασης Κοιλιακού Τοιχώματος (e-TEP).
Η τεχνική ξεκίνησε το 2012, και κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος καθώς σ αυτήν βρίσκουν εφαρμογή όλες οι τεχνικές Αποκατάστασης Κοιλιακού Τοιχώματος, που μπορούν πλέον να εκτελεστούν μέσα από 3-4 μικρές τομές, με πολύ λιγότερο πόνο και χωρίς μεγάλες τομές.
Η τεχνική είναι ακριβώς ίδια με την Stoppa-Rives που χρησιμοποιούμε στις ανοικτές επεμβάσεις. Μέσα από μικρές τομές του μισού ή ενός εκατοστού, τοποθετούμε τα λαπαροσκοπικά εργαλεία ανάμεσα στους μύες και αποκολλούμε τους ορθούς κοιλιακούς μύες από τον οπίσθιο τένοντα που τους καλύπτει. Συχνά είναι απαραίτητη και η τεχνική της απελευθέρωσης του εγκαρσίου κοιλιακού μυός, για να επιτύχουμε αποκατάσταση χωρίς τάση. Στη συνέχεια κλείνουμε το χάσμα ανάμεσα στους τένοντες με ραφές, τοποθετούμε ένα μεγάλο πλέγμα, πάνω από το οποίο κλείνουμε τους κοιλιακούς μύες με ραφές.
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος e-TEP μια πολύ απαιτητική επέμβαση από τεχνικής άποψης, και μπορεί να γίνει μόνο από χειρουργούς με προχωρημένες λαπαροσκοπικές ικανότητες σε μεγάλα κέντρα. Γίνεται λίγο πιο εύκολη με τη χρήση χειρουργικού ρομπότ, αλλά και πάλι είναι απαραίτητη εξειδικευμένη εκπαίδευση, γνώση και ικανότητα.
Η e-TEP είναι μια πολλά υποσχόμενη τεχνική για το μέλλον, που ακόμα διενεργείται σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα, αλλά συνεχώς κερδίζει έδαφος στις νέες γενιές χειρουργών. Η μεγαλύτερη διάδοση των ρομποτικών χειρουργικών στο μέλλον θα βοηθήσει στην περαιτέρω διάδοσή της.
Μετά την επέμβαση
Τι μετεγχειρητική αγωγή λαμβάνεται μετά την αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος;
Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται για την αντιμετώπιση μεγάλων και πολύπλοκων κηλών. Η αποκατάσταη κοιλιακού τοιχώματος ως επέμβαση μπορεί να είναι ιδιαίτερα επώδυνη, ειδικά να δεν γίνει με την λαπαροσκοπική e-TEP μέθοδο, και για αυτό είναι απαραίτητη η χρήση εξειδικευμένων αναλγητικών τεχνικών. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν επισκληρίδιο καθετήρα για συνεχή χορήγηση αναλγητικών μετά την επέμβαση.
Μπορεί επίσης να χρειαστεί αντλία ενδοφλέβιας χορήγησης αναλγητικών, καθώς και χρήση άλλων φαρμάκων. Σχεδόν πάντα υπάρχουν αιματώματα και μικροαιμορραγίες. Η λειτουργία του εντέρου μπορεί να επηρεαστεί, είτε έμμεσα λόγω πόνου και χορήγησης φαρμάκων, είτε άμεσα λόγω χειρισμών κατά την επέμβαση. Πολύ σπάνια μπορεί να συμβεί και τραυματισμός του εντέρου. Γενικά χρειάζεται νοσηλεία μέχρι μιας εβδομάδας, με εξειδικευμένη φαρμακευτική διαχείριση του ασθενούς.
Ανάρρωση μετά την αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος
Η ανάρρωση μετά από τέτοιες επεμβάσεις είναι αργή και δύσκολη, αν και η τεχνική e-TEP την κάνει πιο εύκολη. Χρειάζεται παρατεταμένη αποχή από την εργασία και αποφυγή άρσης βαρών και φυσικής άσκησης. Αν η επέμβαση έχει γίνει με την ανοικτή μέθοδο, υπάρχουν μεγάλες τομές που χρειάζονται περιποίηση για μακρό χρονικό διάστημα, και ενέχουν τον κίνδυνο μολύνσεων. Με την λαπαροσκοπική μέθοδο e-TEP δεν υπάρχουν τομές και έτσι ο ασθενής δεν κινδυνεύει από μολύνσεις.
