Διάτρηση στομάχου
Πολύ σπάνια πλέον, λόγω της εξέλιξης στη θεραπεία των ελκών στομάχου και δωδεκαδακτύλου καθώς και της γενικευμένης εφαρμογής της θεραπείας εκρίζωσης ελικοβακτηριδίου. Η διάτρηση είναι μια πολύ επικίνδυνη επιπλοκή των πεπτικών ελκών που χρειάζεται σχεδόν πάντα επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Η αιτιολογία του πεπτικού έλους είναι πολυπαραγοντική,. Σε γενικές γραμμές υπάρχει διαταραχή στην ισορροπία ανάμεσα στα γαστρικά υγρά και στους προστατευτικούς μηχανισμούς του στομάχου. Ιστορικό πεπτικού έλκους, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κορτιζόνη, παρουσία ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, κάπνισμα και στρεσογόνες καταστάσεις αυξάνουν την πιθανότητα διάτρησης πεπτικού έλκους.
Πεπτικό Έλκος
Συμπτώματα
Αρχικά εμφανίζεται πολύ έντονος πόνος στην άνω κοιλία. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να θυμηθούν την ακριβή στιγμή εμφάνισης του πόνου, ακριβώς λόγω της έντασης του. Ο πόνος φτάνει τη μέγιστη ένταση του άμεσα, και αναγκάζει τον ασθενή να παραμένει ακίνητος στην προσπάθεια να αποφύγει οποιαδήποτε επιδείνωση του. Συνυπάρχει ταχυκαρδία, ενώ μπορεί να εμφανιστεί περιφερική αγγειοσύσπαση που εκδηλώνεται με κρύα άκρα. Η φάση αυτή διαρκεί 2-4 ώρες, και αντανακλά την οξεία φάση της διάτρησης με ανάπτυξη τοπικής περιτονίτιδας λόγω ερεθισμού της περιοχής από τα διαβρωτικά γαστρικά υγρά. Σε κάποιες περιπτώσεις ο οργανισμός μπορεί να περιορίσει τα υγρά ή ακόμα και την ίδια τη διάτρηση, οπότε μιλάμε για συγκεκαλυμένη διάτρηση.
Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως τα γαστρικά υγρά διαχέονται σε ολόκληρη την κοιλιά, με αποτέλεσμα ανάπτυξη γενικευμένης χημικής περιτονίτιδας. Εκδηλώνεται με διάχυτο κοιλιακό πόνο, έντονη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων, και έντονη ευαισθησία στο δεξιό πλάγιο της κοιλιάς, όπου και ρέουν κατά κύριο λόγο τα γαστρικά υγρά. Μετά από άλλες 12-24 ώρες ξεκινάει υπερανάπτυξη μικροβίων. Η περιτονίτιδα από χημική, λόγω ερεθισμού από τα όξινα υγρά, μετατρέπεται σε μικροβιακή, με ανάπτυξη πύου σε ολόκληρη την κοιλιά. Προεξάρχουν τα συμπτώματα της σήψης, με πυρετό, έντονη ταχυκαρδία και ταχύπνοια, πτώση της αρτηριακής πίεσης και του επιπέδου συνείδησης. Συνυπάρχουν διάταση και εντονότατη σύσπαση και ευαισθησία της κοιλιάς. Η μικροβιακή περιτονίτιδα λόγω διάτρησης είναι σοβαρότατη και δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά.
Διάγνωση
Η απλή ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση είναι παθογνωμονική καθώς αποκαλύπτει ελεύθερο αέρα κάτω από το διάφραγμα στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Αν υπάρχει αμφιβολία, ή αν δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσον η διάτρηση εντοπίζεται στο ανώτερο ή στο κατώτερο γαστρεντερικό, μπορεί να γίνει αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό από το στόμα. Συνήθως αποκαλύπτει το ακριβές σημείο της διάτρησης, βοηθώντας στον εντοπισμό και την αντιμετώπισή της κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Θεραπεία
Σε επιλεγμένους ασθενείς με συγκεκαλυμένη διάτρηση και απουσία έντονων συμπτωμάτων περιτονίτιδας ή σήψης, μπορεί να επιλεγεί η συντηρητική αγωγή. Γίνεται συνεχής αναρρόφηση των περιεχομένων του στομάχου μέσω ρινογαστρικού καθετήρα, με ισχυρή αντιβιοτική και αναλγητική αγωγή, καθώς και θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου. Η πλειοψηφία των ασθενών όμως θα ωφεληθεί από τη χειρουργική αντιμετώπιση της διάτρησης. Ασθενείς με πρόσφατη έναρξη των συμπτωμάτων συνήθως εντός των προηγούμενων 24 ωρών, μπορούν να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική λαπαροσκοπική συρραφή διάτρησης. Εφόσον όμως υπάρχει εγκατεστημένη μικροβιακή περιτονίτιδα, και ειδικά αν ο ασθενής είναι βαριά σηπτικός με αιμοδυναμική αστάθεια, είναι προτιμότερη η διενέργεια λαπαροτομής.
Αν η συντηρητική αντιμετώπιση αποτύχει μετά από 4-5 ημέρες, ή αν υπάρχει ανησυχία για ανάπτυξη επιπλοκών όπως ισχαιμία εντέρου, τότε προχωράμε σε χειρουργείο για λαπαροσκοπική ή ανοικτή συμφυσιόλυση. Σε περίπτωση απόφραξης άλλης αιτιολογίας, η αντιμετώπιση κατευθύνεται προς τη θεραπεία του αιτίου. Πχ. Σε περισφιγμένες κήλες προχωράμε σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση ώστε να μην προλάβει να αναπτυχθεί ισχαιμία του εντέρου. Όγκοι αντιμετωπίζονται είτε με άμεσο χειρουργείο, ή, αν είναι δυνατόν, με τοποθέτηση stent για αντιμετώπιση της οξείας απόφραξης, και χειρουργική επέμβαση σε δεύτερο χρόνο. Απόφραξη λόγω ενδοκοιλιακής φλεγμονής μπορεί να βελτιωθεί με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή.
