Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος (Stoppa-Rives-TAR/ACS)

Ο όρος Αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος είναι ένας ολόκληρος κλάδος της χειρουργικής κηλών, όχι απλά μια επέμβαση. Περιλαμβάνει όλες εκείνες τις τεχνικές που επιτρέπουν την εντελώς ανατομική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος σε περιπτώσεις μεγάλων κηλών.

Μικρού και μεσαίου κοιλιοκήλες μπορούν να αποκατασταθούν με σχετικά απλές τεχνικές. Η χρήση πλέγματος εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης και τις προτιμήσεις του ασθενούς και του χειρουργού. Μεγαλύτερες κήλες όμως, και κυρίως μετεγχειρητικές κήλες με μείζονα διαταραχή της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος, απαιτούν πιο προχωρημένες και εξειδικευμένες χειρουργικές τεχνικές. Ειδικά τα τελευταία χρόνια, υπάρχει στη χειρουργική των κηλών μια τάση αλλαγής των χειρουργικών τεχνικών. Ως τώρα γινόταν απλή σύγκλειση του χάσματος στο μυϊκό τοίχωμα, συνήθως με χρήση ενός πλέγματος που γεφυρώνει το χάσμα χωρίς άλλες παρεμβάσεις. Η μοντέρνα χειρουργική κηλών τείνει προς την όσο το δυνατόν πιο ανατομική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος.Αποκατάσταση κοιλiακού τοιχώματος

Επιδιόρθωση κήλης με πλέγμα
Αποκατάσταση Κοιλιοκήλης-Χρήση Πλέγματος για Γεφύρωση Χάσματος

Τεχνική

Η αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος έχει σκοπό την επαναφορά μιας όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικής ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος, με επακόλουθο φυσιολογική λειτουργικότητα των μυών του κορμού. Αυτό σε γενικές γραμμές απαιτεί σύγκλειση των μυών και ενίσχυση τους με πλέγμα.

Ο συνδυασμός των τεχνικών που θα χρησιμοποιηθεί για αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος εξατομικεύεται κατά περίπτωση. Εξαρτάται από τις ανάγκες του ασθενούς, την ανατομία της κοιλιοκήλης, και τη διάμετρο του μυϊκού χάσματος. Η βασική αρχή στην οποία υπακούμε σε κάθε περίπτωση είναι η ανατομική αποκατάσταση χωρίς τάση (tension free repair), η οποία μειώνει τις πιθανότητες επιπλοκών και υποτροπών. 

Η βασική τεχνική αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος είναι η λεγόμενη Stoppa-Rives. Διαχωρίζουμε τους πρόσθιους κοιλιακούς μύες από τον τένοντα που περιβάλλει την οπίσθια επιφάνειά τους, στη συνέχεια κλείνουμε με ραφές το χάσμα ανάμεσα στους τένοντες της κάθε πλευράς. Τοποθετούμε ένα πλέγμα πάνω από τους τένοντες, και ολοκληρώνουμε την αποκατάσταση καλύπτοντας το πλέγμα με τους πρόσθιους κοιλιακούς μύες, τους οποίους επίσης κλείνουμε στη μέση γραμμή με ραφές. 

Ανατομική αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος
Αποκατάσταση Κοιλιακού Τουχώματος-Τεχνική Stoppa Rives, Posterior Component Separation

Η τεχνική αυτή είναι επαρκής στην πλειοψηφία των κηλών. Όμως κάποιες φορές η απόσταση ανάμεσα στους κοιλιακούς μύες είναι αρκετά μεγάλη και υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης τάσης. Αυτό μπορεί να προκαλεί πόνο, αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης με πιθανώς καταστροφικά αποτελέσματα, και αυξημένη πιθανότητα υποτροπής στο μέλλον. Σ αυτή την περίπτωση συνδυάζεται με την επέμβαση αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος κάποια τεχνική που προκαλεί επιμήκυνση του πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος. (Απελευθέρωση εγκάρσιων κοιλιακών μυών, απελευθέρωση απονεύρωσης έξω λοξών μυών).

Προετοιμασία

Ο πιο σημαντικός παράγοντας για τη διενέργεια μιας ασφαλούς και επιτυχούς επέμβασης αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος, είναι η κατάλληλη επιλογή και προετοιμασία του ασθενούς. Κατ’ αρχήν κάνουμε ότι μπορούμε για να βελτιστοποιήσουμε πιθανές συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς. Σωστή αντιδιαβητική αγωγή, αναπνευστική φυσιοθεραπεία και άσκηση ώστε να βελτιωθεί η φυσική κατάσταση του υποψηφίου προς χειρουργείο. Ο πιο σημαντικός παράγοντας πιθανής αποτυχίας μιας τέτοιας επέμβασης, όμως είναι η παχυσαρκία. Ένας παχύσαρκος ασθενής έχει διαταραγμένη ανοσία και μικροκυκλοφορία, με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα χειρουργικών λοιμώξεων. Ακόμα πιο σημαντική είναι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω του ενδοκοιλιακού λίπους, που συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της κήλης. 

Το πρώτο βήμα για να θεωρηθεί ένας παχύσαρκος ασθενής υποψήφιος για αποκατάσταση κοιλιακού τοιχώματος είναι η απώλεια επιπλέον σωματικού βάρους. Για νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς αυτό συχνά σημαίνει το να υποβληθούν πρώτα σε επέμβαση παχυσαρκίας, και αφού έχουν χάσει αρκετό βάρος, να προχωρήσουν στην επέμβαση αποκατάστασης κοιλιακού τοιχώματος.

Σε ελάχιστες ακραίες περιπτώσεις, η κήλη μπορεί να είναι τόσο μεγάλη που θα χρειαστούν ακόμα περισσότερες παρεμβάσεις για να επιτευχθεί η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος. Όλο και περισσότερες μελέτες αποδεικνύουν την αξία της προεγχειρητικής έγχυσης Botox στους πλάγιους κοιλιακούς μύες. Ο σκοπός της επέμβασης είναι να παραλύσουν οι πλάγιοι κοιλιακοί μύες, ώστε να μειωθεί η σύσπασή τους,  με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς τάση. Γίνεται περίπου 5 εβδομάδες πριν την προγραμματισμένη ημερομηνία της επέμβασης, και εγχέονται συνολικά 300 μονάδες Botox σε διάφορα σημεία των πλάγιων κοιλιακών μυών και στις δυο πλευρές.

Μπότοξ πλάγιων κοιλιακών
Χημική Απελευθέρωση Πλάγιων Κοιλιακών με Botox

Μια άλλη τεχνική που επίσης μπορεί να απαιτηθεί είναι το Προοδευτικό Πνευμο-Περιτόναιο (Progressive PneumoPeritoneum, PPP). Αυτό γίνεται σε συνδυασμό με την προεγχειρητική έγχυση Botox στα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα. Επιτρέπει την ακόμα μεγαλύτερη διάταση και έκπτυξη των πλάγιων κοιλιακών μυών, και συνεπώς τη σύγκλειση χωρίς τάση ακόμα μεγαλύτερων κηλών. Η τεχνική περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενδοκοιλιακού καθετήρα με μικροεπέμβαση. Στη συνέχεια γίνεται συχνή εμφύσηση αέρα στην κοιλιακή κοιλότητα. Εφαρμόζεται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα και μόνο σε περίπτωση πολύ μεγάλων κηλών των οποίων η ανατομική αποκατάσταση θα ήταν αδύνατη με τις συνήθεις τεχνικές.

Αποκατάσταση

Η υιοθέτηση των παραπάνω τεχνικών επιτρέπει τελικά την ανατομική αποκατάσταση του μυϊκού τοιχώματος και στη μέγιστη φυσιολογική λειτουργία του κορμού. Επιπλέον τοποθετούμε το πλέγμα για ενίσχυση της αποκατάστασης μεταξύ μυϊκών ομάδων, σε σημεία ψηλής πίεσης και επαρκούς αιμάτωσης. Αυτό μειώνει την πιθανότητα επιπλοκών όπως επιμόλυνση και διάβρωση. Τέλος, η επίτευξη αποκατάστασης χωρίς τάσης μειώνει την πιθανότητα υποτροπών στο μέλλον. Πολύ σημαντική για το τελευταία είναι και η διατήρηση χαμηλού σωματικού βάρους. Πιθανή επαναπρόσληψη στο μέλλον μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της κοιλιοκήλης. 

Ανατομική Αποκατάσταση Κοιλιακού Τοιχώματος, Πριν και 2 Μέρες Μετά