Η Επείγουσα Χειρουργική ορίζεται ως η χειρουργική που είναι απαραίτητη για να αντιμετωπίσει μια οξεία κατάσταση, που είναι απειλητική για ζωή, μέρος ή ιστό του σώματος, που προκαλείται από εξωτερικό τραύμα, οξεία παθολογική κατάσταση  έξαρση χρόνιας νόσου ή από επιπλοκή χειρουργικής ή άλλης επεμβατικής πράξης. Η χειρουργική επέμβαση είναι είτε εξ αρχής απαραίτητη, ή μπορεί να απαιτηθεί εφόσον αποτύχει η συντηρητική αγωγή.

Επείγουσα Χειρουργική δεν είναι μόνο μια χειρουργική επέμβαση. Οι περισσότεροι ασθενείς που παρουσιάζονται στα επείγοντα ενός νοσοκομείου, συνήθως έχουν πρόβλημα που ξεκίνησε πολλές ώρες αν όχι μέρες πριν. Αυτό σημαίνει ότι η παθολογία που εμφανίζουν έχει ήδη προκαλέσει σοβαρή διαταραχή της φυσιολογίας τους. Πολλοί βρίσκονται σε σήψη με πυρετό και ταχυκαρδία και σοβαρά διαταραγμένες εξετάσεις αίματος. Κάποιοι είναι βαριά αφυδατωμένοι λόγω έμετων και διαρροιών.

Η πρώτη και σημαντικότερη παρέμβαση στον επείγοντα χειρουργικό ασθενή είναι η “επιθετική αναζωογόνηση”. Αυτό σημαίνει παροχή οξυγόνου, χορήγηση άφθονης ποσότητας ενδοφλέβιων υγρών και έναρξη αντιβιοτικής αγωγής. Σε κάποιες περιπτώσεις η διάγνωση είναι εμφανής, ή η κατάσταση του ασθενούς είναι πολύ βαριά και δεν επιδέχεται καθυστέρηση. Προχωράμε σε άμεση επείγουσα χειρουργική επέμβαση χωρίς καθυστερήσεις. Σε οποιαδήποτε άλλη κατάσταση γίνεται διερεύνηση, συχνά με Αξονική Τομογραφία.

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Λαπαροσκοπική Σκωληκοειδεκτομή

Η πιο συχνή επείγουσα χειρουργική επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά με μεγάλη ευκολία. Επιτρέπει την αντιμετώπιση σχεδόν όλων των περιπτώσεων με ελάχιστο πόνο και παραμονή στο νοσοκομείο για λιγότερο από 24 ώρες.

 

 

Συμφυσιόλυση-Εντερεκτομή

Προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις οδηγούν στη δημιουργία συμφύσεων, που μπορούν να προκαλέσουν επεισόδια απόφραξης λεπτού εντέρου.
Στις περισσότερες περιπτώσεις ο συμφυτικός ειλεός αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Μόνο εφόσον δε λύνεται μετά από λίγες μέρες κατάλληλης αγωγής, ή σε περιπτώσεις ανάπτυξης επιπλοκών καταφεύγουμε στη χειρουργική επέμβαση. Συνήθως είναι επαρκής η απελευθέρωση των συμφύσεων. Ενίοτε είναι απαραίτητη η αφαίρεση τμήματος λεπτού εντέρου.

Σιγμοειδεκτομή Hartmann

Οι περισσότερες περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας αντιμετωπίζονται επιτυχώς με αντιβίωση και αναλγησία, και λαπαροσκοπικές πλύσεις κοιλίας σε κάποιες περιπτώσεις. Όμως σε περίπτωση βαριάς εκκολπωματίτιδας ή ακόμα και διάτρησης εκκολπώματος, γίνεται πλέον απαραίτητη η αφαίρεση του πάσχοντος του παχέος εντέρου σε επείγουσα βάση. Παρόλο που οι μελέτες δείχνουν ότι είναι ασφαλής η επανασύνδεση του εντέρου σ αυτές τις περιπτώσεις, οι περισσότεροι χειρουργοί θα επιλέξουν την ασφαλή οδό της προσωρινής κολοστομίας ώστε ν αποφευχθούν πιθανές επιπλοκές.

Λαπαροσκοπική Συρραφή Διάτρησης Πεπτικού Έλκους

Αρκετά σπάνια πλέον, λόγω της ευρείας διάδοσης αντιελκωτικών φαρμάκων, θεραπείας εκρίζωσης ελικοβακτηριδίου και γαστροσκόπησης. Η διάτρηση πεπτικού έλκους είναι μια επικίνδυνη κατάσταση που οδηγεί ταχέως σε περιτονίτιδα και χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Η επέμβαση μπορεί να γίνει εύκολα λαπαροσκοπικά και, επιτρέπει ταχύτατη ανάρρωση και επιστροφή στο σπίτι.

 

Κοιλιακό άλγος αίτια
Αίτια Κοιλιακού Άλγους-Οξείας Κοιλίας
Σκωληκοειδίτιδα
Οξεία Σκωληκοειδίτιδα

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

Η Σκωληκοειδίτιδα είναι μιά από τις συχνότερες καταστάσεις στην Επείγουσα Χειρουργική. Προκαλείται από φλεγμονή του τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης. Το γενεσιουργό αίτιο είναι η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς, λόγω κοπρόλιθων, υπερπλαστικού λεμφικού ιστού, παράσιτων ή όγκων. Η απόφραξη προκαλεί αύξηση της πίεσης μέσα στον αυλό. Το αποτέλεσμα είναι η διαταραχή της αγγείωσης, ενώ ταυτόχρονα η στάση μικροβίων οδηγεί σε υπερανάπτυξη τους.
Ο συνδυασμός των δυο μπορεί να οδηγήσει σε συλλογή μεγάλης ποσότητα πύου εντός της σκωληκοειδούς. Σε συνδυασμό με ισχαιμία του τοιχώματος, προκαλείται τελικά ρήξη σκωληκοειδούς και περιτονίτιδα. 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Το τυπικό σύμπτωμα είναι πόνος στο δεξί κατώτερο μέρος της κοιλιάς (δεξιό λαγόνιο βόθρο). Ο πόνος ξεκινάει στην περιοχή του ομφαλού και στη συνέχεια μετακινείται και εντοπίζεται στην τυπική του θέση. Λόγω της τοπικής φλεγμονής συνυπάρχει έντονη ευαισθησία και σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος κατά την πίεση στο συγκεκριμένο σημείο. Καθώς η φλεγμονή επεκτείνεται μπορεί να ακολουθήσει φλεγμονή του περιτοναίου με αποτέλεσμα εμφάνιση αναπηδώσας ευαισθησίας. Μπορεί να συνυπάρχουν άλλα σημεία. Το σημείο Rovvsig, κατά το οποίο πίεση στο αριστερό λαγόνιο βόθρο προκαλεί πόνο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Το σημείο Ψοϊτη, με πόνο κατά τη στροφή του ισχίου, και άλλα. Τυπικά στην οξεία σκωληκοειδίτιδα συνυπάρχει ανορεξία και σπανιότερα έμετοι. Η συνύπαρξη έμετων και διαρροιών μπορεί να οδηγήσουν σε λάθος διάγνωση οξείας γαστρεντερίτιδας. Μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση και τη χειρουργική επέμβαση. Η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής μπορεί βρίσκεται σε επαφή με τον ουρητήρα ή την κύστη. Μπορεί να προεξάρχουν τα συμπτώματα και σημεία από το ουροποιητικό και να τεθεί λάθος διάγνωση ουρολοίμωξης. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 Σε τυπικές περιπτώσεις, η διάγνωση είναι κλινική, με βάση τον τυπικό πόνο, την κλινική εξέταση. Οι αιματολογικές εξετάσεις δείχνουν άνοδο των δεικτών φλεγμονής, κυρίως των λευκών αιμοσφαιρίων. Βοηθητικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κλίμακα Alvarado για εκτίμηση της πιθανότητας να είναι πράγματι σκωληκοειδίτιδα. Το υπερηχογράφημα κοιλίας μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση ειδικά στα παιδιά,. Μπορεί ν αποκλείσει άλλες παθήσεις που μπορούν να εμφανιστούν με παρόμοια συμπτώματα, όπως μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα και ρήξη/αιμορραγία κύστης ωοθήκης στις γυναίκες. Η αξονική τομογραφία είναι πολύ ευαίσθητη εξέταση στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας, και χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αμφιβολιών. Δίνει ακριβή διάγνωση, και αποκλείει άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα. Συνηθίζουμε να διενεργούμε αξονική τομογραφία σε ασθενείς άνω των 35 ετών, κυρίως για ν αποκλείσουμε την πιθανότητα κακοήθειας και νόσου Crohn. Η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη σε παιδιά και εγκύους.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία εκλογής της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η επείγουσα χειρουργική επέμβαση για λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί μετατροπή σε ανοικτή σκωηκοειδεκτομή.  Ασθενείς με παραμελημένη σκωληκοειδίτιδα και απόστημα που όμως είναι σε καλή γενική κατάσταση, μπορούν να αντιμετωπιστούν με ακτινολογική παροχέτευση και αντιβιοτικά. Η σκωληκοειδεκτομή διενεργείται σε δεύτερο χρόνο ως προγραμματισμένη επέμβαση, για να μειωθεί η πιθανότητα υποτροπής. Εμφάνιση περιτονίτιδας απαιτεί άμεση λαπαροτομή για αντιμετώπιση της αιτίας και αποτροπή θανατηφόρων επιπλοκών. 

 

ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ

Η παρουσία εκκολπωμάτωσης προδιαθέτει στην ανάπτυξη φλεγμονής των εκκολπωμάτων που ονομάζεται εκκολπωματίτιδα. Υπολογίζεται ότι περίπου 25% των ασθενών με εκκολπωμάτωση θα εμφανίσουν φλεγμονή σε κάποια στιγμή τα ζωής τους, ενώ το 25% από αυτούς θα εμφανίσουν σοβαρή έξαρση με επιπλοκές. Η φλεγμονή προκαλείται από μικρές διατρήσεις στο τοίχωμα του εκκολπώματος. Η φλεγμονή μπορεί να περιοριστεί τοπικά από τον οργανισμό, να επεκταθεί δημιουργώντας απόστημα ή συρίγγιο προς άλλα όργανα, ή να προκαλέσει περιτονίτιδα με εντερικό περιεχόμενο μέσα στην κοιλιά.  

Εκκολπωματίτιδα
Οξεία Εκκολπωματίτιδα

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

 Η εκκολπωματίτιδα εκδηλώνεται με πόνο στο αριστερό κατώτερο τριτημόριο της κοιλιάς, αντίστοιχα προς το σιγμοειδές που είναι το τμήμα του παχέος εντέρου που προσβάλλεται συνήθως. Ανάλογα με την ένταση της φλεγμονής μπορεί να συνυπάρχει έντονη τοπική ευαισθησία και πυρετός, ειδικά αν αναπτυχθεί απόστημα στην περιοχή, και συνυπάρχει ναυτία. Η φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει είτε απόφραξη του εντέρου λόγω οιδήματος, ή εναλλακτικά διάρροια λόγω τοπικού ερεθισμού. Διάβρωση αγγείου μπορεί να οδηγήσει σε οξεία αιμορραγία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τυπικός πόνος στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, σε συνδυασμό με άνοδο των δεικτών φλεγμονής, ειδικά σε άτομο με γνωστό ιστορικό εκκολπωματωσης, θέτουν σχεδόν τη διάγνωση. Για επιβεβαίωση της διάγνωσης κάνουμε Αξονική Τομογραφία. Μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε το στάδιο της φλεγμονής και την πιθανότητα επιπλοκών ή  την ανάγκη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η σταδιοποίηση των επιπλοκών στην αξονική τομογραφία γίνεται με την κλίμακα Hinchey. Εφόσον η φλεγμονή αντιμετωπιστεί επιτυχώς χωρίς επείγουσα χειρουργική επέμβαση, σε δεύτερο χρόνο διενεργούμε σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση για να αποκλείσουμε κακοήθεια ή κολίτιδας. Η ενδοσκόπηση αντενδείκνυται στην οξεία φάση καθώς υπάρχει κίνδυνος ιατρογενούς διάτρησης του παχέος εντέρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας εξαρτάται από τα συμπτώματα. Αν υπάρχει μόνο ήπιος πόνος χωρίς γαστρεντερικές διαταραχές, ο ασθενής μπορεί να παίρνει μόνο αντιβιοτικά στο σπίτι και ν ακολουθεί υδαρή δίαιτα. Έντονος πόνος και πυρετός κάνουν επιτακτική τη νοσηλεία στο νοσοκομείο. Χορηγείται με ενδοφλέβια αντιβίωση και αναλγησία, και γίνεται έλεγχος με αξονική τομογραφία. Μικρά αποστήματα στην περιοχή μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με αυτό τον τρόπο. Μεγάλα αποστήματα (Hinchey 1-2) χρειάζονται αντιμετώπιση με τοποθέτηση παροχέτευσης υπό ακτινολογικό έλεγχο. Περιτονίτιδα με πύο στην κοιλιά (Hinchey 3) απαιτεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Μπορεί να αντιμετωπιστεί με λαπαροσκόπηση, εκτεταμένες πλύσεις και τοποθέτηση παροχετεύσεων. Περιτονίτιδα με παρουσία εντερικού περιεχομένου στην κοιλιά απαιτεί άμεση αντιμετώπιση με Σιγμοειδεκτομή Hartmann, ή με επανένωση του εντέρου εφόσον το επιτρέπουν οι συνθήκες. 

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΕΙΛΕΟΣ

Από τις πιό συχνές καταστάσεις στην Επείγουσα Χειρουργική. Η μηχανική ή λειτουργική απόφραξη λεπτού ή πιο σπάνια παχέος εντέρου, εμποδίζει τη φυσιολογική λειτουργία του εντέρου και την προώθηση του περιεχομένου του και ονομάζεται αποφρακτικός ειλεός. Το πιο βασικό σύμπτωμα που καθορίζει την κατάσταση είναι η αναστολή εξόδου αερίων και κοπράνων. 

Τα αίτια είναι πολλαπλά και καθορίζουν και τον τρόπο αντιμετώπισης.
Η πιο συχνή αιτία αποφρακτικού ειλεού με διαφορά, είναι οι συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις, οπότε ο ειλεός ονομάζεται συμφυτικός. Αποτελεί περίπου 50% των περιπτώσεων. Υπολογίζεται ότι οποιαδήποτε επέμβαση στην κοιλιακή χώρα, οδηγεί σε 10-20% πιθανότητα ανάπτυξης συμφυτικού ειλεού. Κήλες του κοιλιακού τοιχώματος ή εσωτερικές κήλες είναι επίσης σημαντική αιτία εντερικής απόφραξης.

Καλοήθεις και κακοήθες όγκοι μπορούν να προκαλέσουν προοδευτική ως και πλήρη απόφραξη, και είναι η πιο συχνή αιτία απόφραξης παχέος εντέρου. Η νόσος Crohn προκαλεί πάχυνση τοιχώματος εντέρου σε σημείο απόφραξης. Η εκκολπωματίτιδα προκαλεί ειλεό είτε λόγω οξείας φλεγμονής, ή χρονίως λόγω ανάπτυξης φλεγμονωδών συμφύσεων. Καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν ειλεό λεπτού και παχέος εντέρου στου ενήλικες είναι επίσης η συστροφή, τα ξένα σώματα (συμπεριλαμβανομένων και των χολόλιθων), και σπάνια ο εγκολεασμός.

Συμφύσεις και Συμφυτικός Ειλεός
Συμφυτικός-Αποφρακτικός ΕΙλεός

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ανάλογα με το επίπεδο και τον τύπο της απόφραξης υπάρχουν τυπικά αναστολή εξόδου αερίων και κοπράνων, εμετοί, κοιλιακό άλγος με διάταση κοιλιάς. Πολλαπλοί εμετοί μπορούν να οδηγήσουν σε αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ενώ μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας λόγω πνευμονίας από εισρόφηση. Η αναπνευστική λειτουργία μπορεί να επιδεινωθεί επιπλέον από πίεση κάτωθεν του διαφράγματος λόγω της κοιλιακής διάτασης. Παρατεταμένη διάταση του εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές της μικροκυκλοφορίας του τοιχώματος του εντέρου, με αποτέλεσμα νέκρωση και διάτρηση. Αντίστοιχος μηχανισμός συμβαίνει σε περίπτωση απόφραξης του εντέρου λόγω κήλης, εσωτερικής ή εξωτερικής. Αρχικά ο πόνος είναι κολικοειδής, με αυξομειώσεις στην ένταση. Αλλαγή στους χαρακτήρες του πόνου, ο οποίος γίνεται πιο μόνιμος και έντονος με εντοπισμένη ευαισθησία, υποδηλώνουν ανάπτυξη ισχαιμίας και επιβάλλουν την άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Επιπλέον συμπτώματα μπορεί να εξαρτώνται από το αίτιο της εντερικής απόφραξης (πχ τοπική διόγκωση αι ερυθρότητα σε περισφιγμένη κήλη).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση είναι εμφανής από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση, και επιβεβαιώνεται με τη διενέργεια απλής ακτινογραφίας κοιλίας. Η τελευταία δείχνει διάταση εντέρου, υδραερικά επίπεδα, και σε κάποιες περιπτώσεις την ακριβή εντόπιση του σημείου της απόφραξης. Η αξονική τομογραφία επίσης βοηθά στη διάγνωση. Μπορεί να εντοπίσει με ακρίβεια το σημείο της απόφραξης, και να αναδείξει ή να αποκλείσει βλάβες που μπορεί να προκαλούν την απόφραξη. (κήλες, συστροφή, κακοήθεια κτλ.). Μπορεί να θέσει την ένδειξη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.  Επί αμφιβολιών μπορούμε να προχωρήσουμε σε διαγνωστική λαπαροσκοπηση, για αναγνώριση και αντιμετώπιση της αιτίας στην ίδια επέμβαση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από την αιτιολογία. Σε περιπτώσεις συμφυτικού ειλεού, και με δεδομένο ότι μια νέα επέμβαση οδηγεί στη δημιουργία περισσότερων και πιο ισχυρών συμφύσεων που αυξάνουν ακόμα περισσότερο την πιθανότητα συμφυτικού ειλεού στο μέλλον, προσπαθούμε να αποφύγουμε το χειρουργείο. Υπολογίζεται ότι μέχρι και 70% των περιπτώσεων αντιμετωπίζονται επιτυχώς χωρίς χειρουργική επέμβαση, με κατάλληλη ενυδάτωση, αναλγησία, αναρρόφηση των εκκρίσεων του γαστρεντερικού με ρινογαστρικό καθετήρα, χορήγηση φαρμάκων που βοηθούν την κινητικότητα του εντέρου, και χορήγηση Γαστρογραφίνης, μιας ακτινοσκιερής ουσίας που μειώνει το οίδημα του τοιχώματος του εντέρου και δρα θεραπευτικά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων.

Αν η συντηρητική αντιμετώπιση αποτύχει μετά από 4-5 ημέρες, ή αν υπάρχει ανησυχία για ανάπτυξη επιπλοκών όπως ισχαιμία εντέρου, τότε προχωράμε σε χειρουργείο για λαπαροσκοπική ή ανοικτή συμφυσιόλυση. Σε περίπτωση απόφραξης άλλης αιτιολογίας, η αντιμετώπιση κατευθύνεται προς τη θεραπεία του αιτίου. Πχ. Σε περισφιγμένες κήλες προχωράμε σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση ώστε να μην προλάβει να αναπτυχθεί ισχαιμία του εντέρου. Όγκοι αντιμετωπίζονται είτε με άμεσο χειρουργείο, ή, αν είναι δυνατόν, με τοποθέτηση stent για αντιμετώπιση της οξείας απόφραξης, και χειρουργική επέμβαση σε δεύτερο χρόνο. Απόφραξη λόγω ενδοκοιλιακής φλεγμονής μπορεί να βελτιωθεί με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή.

ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

Πολύ σπάνια πλέον, λόγω της εξέλιξης στη θεραπεία των ελκών στομάχου και δωδεκαδακτύλου καθώς και της γενικευμένης εφαρμογής της θεραπείας εκρίζωσης ελικοβακτηριδίου. Η διάτρηση είναι μια πολύ επικίνδυνη επιπλοκή των πεπτικών ελκών που χρειάζεται σχεδόν πάντα επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Η αιτιολογία του πεπτικού έλους είναι πολυπαραγοντική,. Σε γενικές γραμμές υπάρχει διαταραχή στην ισορροπία ανάμεσα στα γαστρικά υγρά και στους προστατευτικούς μηχανισμούς του στομάχου. Ιστορικό πεπτικού έλκους, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κορτιζόνη, παρουσία ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, κάπνισμα και στρεσογόνες καταστάσεις αυξάνουν την πιθανότητα διάτρησης πεπτικού έλκους.  

Έλκος στομάχου δωδεκαδακτύλου
Πεπτικό Έλκος

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

 Αρχικά εμφανίζεται πολύ έντονος πόνος στην άνω κοιλία. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να θυμηθούν την ακριβή στιγμή εμφάνισης του πόνου, ακριβώς λόγω της έντασης του. Ο πόνος φτάνει τη μέγιστη ένταση του άμεσα, και αναγκάζει τον ασθενή να παραμένει ακίνητος στην προσπάθεια να αποφύγει οποιαδήποτε επιδείνωση του. Συνυπάρχει ταχυκαρδία, ενώ μπορεί να εμφανιστεί περιφερική αγγειοσύσπαση που εκδηλώνεται με κρύα άκρα. Η φάση αυτή διαρκεί 2-4 ώρες, και αντανακλά την οξεία φάση της διάτρησης με ανάπτυξη τοπικής περιτονίτιδας λόγω ερεθισμού της περιοχής από τα διαβρωτικά γαστρικά υγρά. Σε κάποιες περιπτώσεις ο οργανισμός μπορεί να περιορίσει τα υγρά ή ακόμα και την ίδια τη διάτρηση, οπότε μιλάμε για συγκεκαλυμένη διάτρηση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως τα γαστρικά υγρά διαχέονται σε ολόκληρη την κοιλιά, με αποτέλεσμα ανάπτυξη γενικευμένης χημικής περιτονίτιδας. Εκδηλώνεται με διάχυτο κοιλιακό πόνο, έντονη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων, και έντονη ευαισθησία στο δεξιό πλάγιο της κοιλιάς, όπου και ρέουν κατά κύριο λόγο τα γαστρικά υγρά. Μετά από άλλες 12-24 ώρες ξεκινάει υπερανάπτυξη μικροβίων. Η περιτονίτιδα από χημική, λόγω ερεθισμού από τα όξινα υγρά, μετατρέπεται σε μικροβιακή, με ανάπτυξη πύου σε ολόκληρη την κοιλιά. Προεξάρχουν τα συμπτώματα της σήψης, με πυρετό, έντονη ταχυκαρδία και ταχύπνοια, πτώση της αρτηριακής πίεσης και του επιπέδου συνείδησης. Συνυπάρχουν διάταση και εντονότατη σύσπαση και ευαισθησία της κοιλιάς. Η μικροβιακή περιτονίτιδα λόγω διάτρησης είναι σοβαρότατη και δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η απλή ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση είναι παθογνωμονική καθώς αποκαλύπτει ελεύθερο αέρα κάτω από το διάφραγμα στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Αν υπάρχει αμφιβολία, ή αν δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσον η διάτρηση εντοπίζεται στο ανώτερο ή στο κατώτερο γαστρεντερικό, μπορεί να γίνει αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό από το στόμα. Συνήθως αποκαλύπτει το ακριβές σημείο της διάτρησης, βοηθώντας στον εντοπισμό και την αντιμετώπισή της κατά τη διάρκεια της επέμβασης. 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε επιλεγμένους ασθενείς με συγκεκαλυμένη διάτρηση και απουσία έντονων συμπτωμάτων περιτονίτιδας ή σήψης, μπορεί να επιλεγεί η συντηρητική αγωγή. Γίνεται συνεχής αναρρόφηση των περιεχομένων του στομάχου μέσω ρινογαστρικού καθετήρα, με ισχυρή αντιβιοτική και αναλγητική αγωγή, καθώς και θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου. Η πλειοψηφία των ασθενών όμως θα ωφεληθεί από τη χειρουργική αντιμετώπιση της διάτρησης. Ασθενείς με πρόσφατη έναρξη των συμπτωμάτων συνήθως εντός των προηγούμενων 24 ωρών, μπορούν να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική λαπαροσκοπική συρραφή διάτρησης. Εφόσον όμως υπάρχει εγκατεστημένη μικροβιακή περιτονίτιδα, και ειδικά αν ο ασθενής είναι βαριά σηπτικός με αιμοδυναμική αστάθεια, είναι προτιμότερη η διενέργεια λαπαροτομής.  

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

Το πάγκρεας είναι ένα όργανο με κεντρική θέση μέσα στην κοιλιά. Βρίσκεται πίσω από το στομάχι και το έντερο και πολύ κοντά σε μεγάλα αγγεία του σώματος. Παράγει μια σειρά από ορμόνες αλλά και πολλά πεπτικά ένζυμα, τα οποία υπό φυσιολογικές συνθήκες ενεργοποιούνται μόνο αφού βρεθούν εντός του εντέρου σε επαφή με τροφές. Φλεγμονή του παγκρέατος οδηγεί σε ενεργοποίηση και διάχυση των ενζύμων εντός του ίδιου του οργάνου και στους γύρω ιστούς. Οδηγεί σε καταστροφή του λίπους και των γύρω οργάνων και ακόμα σοβαρότερη φλεγμονή σε κεντρικό σημείο του σώματος.

Η παγκρεατίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε πολύ σοβαρή, ακόμα και θανατηφόρα κατάσταση, αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά. Οι πιο συχνές αιτίες της παγκρεατίτιδας είναι η χολολιθίαση και το αλκοόλ. Οι χολόλιθοι προκαλούν απόφραξη της εξόδου χολής και παγκρεατικών υγρών και ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων εντός του οργάνου. Το αλκοόλ καταστρέφει τη μικροκυκλοφορία του παγκρέατος. Άλλες αιτίες είναι το τραύμα, η υπερλιπιδαιμία, η υπερασβεστιαιμία, φάρμακα και ιογενείς λοιμώξεις, καθώς και όγκοι του παγκρέατος. 

Παγκρεατίτιδα
Λιθιασική Παγκρεατίτιδα

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο τρόπος παρουσίασης εξαρτάται από την αιτιολογία και τη βαρύτητα της παγκρεατίτιδας, την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και την εμφάνιση επιπλοκών. Το αρχικό σύμπτωμα είναι πάντα έντονος πόνος στην άνω κοιλία που μπορεί να επεκτείνεται προς τα αριστερά, δεξιά, ή προς την ράχη. Συνυπάρχει ναυτία και εμετός που χειροτερεύουν με το φαγητό. Μπορεί να συνυπάρχουν ίκτερος αν η αιτιολογία είναι λιθιασική, και πυρετός. Σοβαρή φλεγμονή οδηγεί σε ταχεία αφυδάτωση ή ακόμα και αιμορραγίες, που εκδηλώνονται με ταχυκαρδία και υπόταση. Μπορεί να εμφανιστούν αιματώματα στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και στη ράχη. Ταυτόχρονα μπορεί να συνυπάρχει παραλυτικός ειλεός λόγω φλεγμονής κοντά στις εντερικές έλικες.

Πολύ σοβαρές περιπτώσεις εκδηλώνουν αιμοδυναμική αστάθεια, σύνδρομο συστηματικής φλεγμονής και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Βαριά αφυδάτωση μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να εμφανιστεί νέκρωση μέρους του παγκρέατος, και ανάπτυξη ψευδοκύστεων. Αυτές μπορεί να μολυνθούν, να προκαλέσουν πιεστικά φαινόμενα ή ακόμα και αιμορραγίες. Η καταστροφή παγκρεατικού ιστού μπορεί μακροχρόνια να οδηγήσει σε παγκρεατική ανεπάρκεια λόγω έλλειψης των ενζύμων της πέψης, που εκδηλώνεται με απώλεια βάρους και χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο. Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε διαβήτη λόγω καταστροφής της περιοχής που παράγει ινσουλίνη, ή ακόμα και σε καρκίνο. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Για να τεθεί η διάγνωση παγκρεατίτιδας, είναι απαραίτητο να υπάρχει συνδυασμός των τυπικών συμπτωμάτων και εργαστηριακών ευρημάτων. Άνοδος των τιμών αμυλάσης και λιπάσης ορού τουλάχιστον 3 φορές πάνω από το φυσιολογικό, και απεικόνιση του παγκρέατος με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Οι απεικονίσεις πιτρέπουν την εκτίμηση της βαρύτητας της φλεγμονής, τον αποκλεισμό νεκρώσεων και άλλων επιπλοκών, καθώς και την εκτίμηση για παρουσία χοληδοχολιθίασης σαν αιτία της παγκρεατίτιδας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πολύ σπάνια είναι απαραίτητη η επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η αντιμετώπιση της παγκρεατίτιδας είναι κατά κύριο λόγο υποστηρικτική, με έντονη ενυδάτωση, αναλγησία, και πρώιμη έναρξη σίτισης από το στόμα, εν ανάγκη μέσω καθετήρων. Αν υπάρχει χοληδοχολιθίαση προχωράμε άμεσα σε ERCP. Αν υπάρχει χολολιθίαση γενικότερα προσπαθούμε να προχωράμε σε Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή, αμέσως πριν λάβει ο ασθενής εξιτήριο, εφόσον η κατάσταση το επιτρέπει. Σοβαρότερες περιπτώσεις χρειάζονται νοσηλεία σε ΜΕΘ για κοντινότερη παρακολούθηση και πιο επιθετική αντιμετώπιση. Μεγάλες συμπτωματικές ψευδοκύστεις μπορεί να χρειαστούν αντιμετώπιση με ακτινολογική παροχέτευση. Η επείγουσα χειρουργική παρέμβαση είναι αναγκαία, σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις εκτεταμένων νεκρώσεων, αιμορραγιών και ανάπτυξης συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος λόγω μεγάλης αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης ως αποτέλεσμα έντονης φλεγμονής. 

ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ

Το περιτόναιο είναι μια μεμβράνη που καλύπτει εσωτερικά ολόκληρο το τοίχωμα και τα όργανα της κοιλιάς. Η φλεγμονή του, που ονομάζεται περιτονίτιδα, είναι μια πολύ βαριά κατάσταση. Μπορεί να οφείλεται σε πρωτοπαθή μόλυνση, συνήθως σε άτομα που πάσχουν από ασκίτη. Συχνότερα είναι δευτεροπαθής λόγω επέκτασης φλεγμονής από άλλα όργανα. Σ αυτές τις περιπτώσεις η αντιμετώπιση της περιτονίτιδας, εκτός από τα υποστηρικτικά μέτρα για την αντιμετώπιση της σήψης και της αστάθειας του ασθενούς, στοχεύει στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας. 

Περιτονίτιδα
Περιτονίτιδα

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Το κυριότερο σύμπτωμα της περιτονίτιδας είναι έντονος πόνος σε όλη την κοιλιά, με έντονη σύσπαση των κοιλιακών μυών, ευαισθησία στην ψηλάφηση, και διάταση κοιλιάς. Επειδή οι μυϊκές κινήσεις επιδεινώνουν τον πόνο οι ασθενείς μένουν ακίνητοι και παίρνουν γρήγορες επιφανειακές αναπνοές. Συνυπάρχουν σημεία σήψης όπως πυρετός ταχυκαρδία και υπόταση. Εγκαθίσταται γρήγορα ειλεός λόγω παράλυσης του εντέρου από τη γενικευμένη φλεγμονή, με μείωση των εντερικών ήχων και εμετούς.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ενώ η εικόνα της περιτονίτιδας είναι τυπική, η διάγνωση της αιτίας γίνεται από το ιστορικό, τις αιματολογικές εξετάσεις και τον απεικονιστικό έλεγχο. Συνήθως μετά από αιματολογικές εξετάσεις που δείχνουν πολύ έντονη φλεγμονή, προχωράμε σε επείγουσα αξονική τομογραφία της κοιλιάς. Σε περίπτωση ασκίτη μπορεί να χρειαστεί παρακέντηση της κοιλιάς για λήψη ασκιτικού υγρού για εξέταση. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να αποφασιστεί άμεση διαγνωστική λαπαροσκόπηση ή/και λαπαροτομή χωρίς άλλες εξετάσεις, εφόσον κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πρωτοπαθής περιτονίτιδα αντιμετωπίζεται επιτυχώς με ισχυρά αντιβιοτικά. Η επιτυχής αντιμετώπιση της δευτεροπαθούς περιτονίτιδας όμως, εξαρτάται από τη σωστή αντιμετώπιση του γενεσιουργού αιτίου. Εστίες ενδοκοιλιακής σήψης όπως διάτρηση, σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα ή εκκολπωματίτιδα απαιτούν επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Μετεγχειρητικές επιπλοκές χρειάζονται εξειδικευμένες παρεμβάσεις όπως τοποθέτηση παροχετεύσεων και ενδοσκοπικών ενδοπροθέσεων. Ακόμα και με την καλύτερη θεραπεία, εγκατεστημένη περιτονίτιδα με σήψη μπορεί να αποβεί μοιραία.