Ερωτηματολόγιο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Μήνυμα viber+306936552460

Καλέστε μας+306996222585

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Ο ΙΑΤΡΟΣ
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
BLOG
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Ερωτηματολόγιο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

Η Χειρουργική της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης και της Διαφραγματοκήλης απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση, διερεύνηση και αντιμετώπιση. Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει να γνωρίζουμε όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες για το γενικό ιστορικό και τα προβλήματα που αντιμετωπίζετε.

Είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο όσο πληρέστερα και με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται.

Ερωτηματολόγιο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

Ημερομηνία *

Επώνυμο: *

Όνομα: *

Ημερομηνία γέννησης: *

ΑΜΚΑ: *

Φύλο: *

Τόπος κατοικίας: *

ΤΗΛΕΦΩΝΑ:

Κινητό: *

Σταθερό:

Email *

Επάγγελμα

Εργοδότης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΑΓΚΗΣ:

Ονοματεπώνυμο

Συγγενική σχέση

Τηλέφωνο

Πως ενημερωθήκατε για τον γιατρό;

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

Συμπτώματα:

Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων:

Αλλαγές διατροφής και τρόπου ζωής

Ανύψωση πλάτης κρεβατιού

Αποφυγή γευμάτων πριν την κατάκλιση

Αποφυγή ερεθιστικών τροφών

Αποφυγή αλκοόλ

Διακοπή καπνίσματος

Μικρότερα γεύματα

Φαρμακευτική αγωγή;

Σχετικές εξετάσεις;

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΜΕ ΤΗ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Παίρνετε φάρμακα αυτό τον καιρό;

Αν όχι πόσο καιρό τα έχετε διακόψει;

Βαθμολογία:
0 = Κανένα σύμπτωμα
1 = Συμπτώματα αλλά όχι ενοχλητικά
2 = Ενοχλητικά συμπτώματα αλλά όχι καθημερινά
3 = Ενοχλητικά συμπτώματα καθημερινά
4 = Συμπτώματα που επηρεάζουν τις καθημερινές ασχολίες
5 = Συμπτώματα που εμποδίζουν τις καθημερινές ασχολίες

Επιλέξτε αυτό που καλύτερα περιγράφει την ποιότητα ζωής σας τις τελευταίες 2 εβδομάδες

1. Πόσο ενοχλητικές είναι οι καούρες;

2. Καούρες σε ξαπλωτή θέση;

3. Καούρες σε όρθια θέση;

4. Καούρες μετά από γεύματα;

5. Οι καούρες σας αναγκάζουν να περιορίσετε τη διατροφή σας;

6. Οι καούρες σας ξυπνάνε το βράδι;

7. Έχετε δυσκολία στην κατάποση;

8. Έχετε πόνο στην κατάποση;

9. Αν παίρνετε φάρμακα, επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;

10. Πόσο ενοχλητικές είναι οι αναγωγές; (υγρά ή τροφές που ανεβαίνουν στο φάρυγγα ή στο στόμα)

11. Αναγωγές σε ξαπλωτή θέση;

12. Αναγωγές σε όρθια θέση;

13. Αναγωγές μετά από γεύματα;

14. Οι αναγωγές σας αναγκάζουν να περιορίσετε τη διατροφή σας;

15. Οι αναγωγές σας ξυπνάνε το βράδι;

16. Πόσο ευχαριστημένοι είστε από την παρούσα κατάσταση;

Ευχαριστημένος/η

Ουδέτερος/η

Δυσαρεστημένος/η

Συνολική βαθμολογία

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;

Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)

Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;

Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΝΗΛΙΚΗΣ ΖΩΗΣ

Σημειώστε παρακάτω παθήσεις για τις οποίες πάσχετε, παίρνετε αγωγή, ή έχετε νοσηλευθεί στο παρελθόν.

Υπέρταση

Διαβήτης

Στεφανιαία νόσος

Καρδιακή ανεπάρκεια

Έμφραγμα

Άσθμα/πνευμονοπάθεια

Πνευμονία

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Αρτηριοπάθεια

Φλεβική θρόμβωση

Ηπατίτιδα

Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)

ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;

Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;

Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;

Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;

Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;

ΓΙΑ ΑΝΔΡΕΣ

Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;

Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)

Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές

ΦΑΡΜΑΚΑ

Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων

Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;

ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)

Πατέρας:

Εν ζωή;

Σοβαρές παθήσεις

Μητέρα:

Εν ζωή;

Σοβαρές παθήσεις

Αδέλφια:

Εν ζωή;

Σοβαρές παθήσεις

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Καπνίζετε;

Καπνίζατε στο παρελθόν;

Έτος διακοπής;

Πόσα πακέτα την ημέρα;

Για πόσα χρόνια συνολικά;

Πίνετε αλκοόλ;

Προτιμώμενο ποτό;

Πόσο συχνά;

Πόσα ποτήρια κάθε φορά;

Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;

Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ

Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;

Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;

Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;

Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;

Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;

Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;

Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ

Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;

Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;

Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;

Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ

Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;

Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;

Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;

Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ

Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;

Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;

Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;

Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;

ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ

Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;

Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;

Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;

Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;

Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;

ΛΟΙΠΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ & ΣΧΟΛΙΑ

Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω

Με το παρόν δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως ο ιατρός κος. Μ. Κούρκουλος, επεξεργαστεί τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν αποκλειστικά για τον σκοπό της αξιολόγησης της νόσου μου και της δυνατότητας αντιμετώπισής της με την καταλληλότερη, βάσει των παραπάνω ενδείξεων, επέμβαση, καθώς και όπως, με την ολοκλήρωση της ως άνω αξιολόγησης, επικοινωνήσουν μαζί μου στον αναγραφόμενο αριθμό τηλεφώνου για την παροχή σε εμένα πληροφοριών βάσει των απαντήσεών μου και για κλείσιμο/επιβεβαίωση ραντεβού. Τέλος, κατανοώ και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως διατηρηθούν, αποκλειστικά για τον προαναφερόμενο σκοπό και για χρονικό διάστημα δύο (2) μηνών, τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν.

If you are human, leave this field blank.

Κλείστε ραντεβού

Πατήστε εδώ για επικοινωνήσετε με τον ιατρό μέσω τηλεφώνου, viber ή φόρμας email.

Ερωτηματολόγιο

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο ιατρικού ιστορικού πριν την επίσκεψή σας.

Επείγοντα θέματα

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

+30 6996222585

Ο ΙΑΤΡΟΣ

Δρ Μιχαήλ Σ Κούρκουλος MD MSc FRCS
Εξειδίκευση στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική του Γαστρεντερικού Συστήματος και της Παχυσαρκίας.

ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ | ΠΑΘΗΣΕΙΣ | ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

ΒΡΕΙΤΕ ΜΑΣ

Όμιλος Ευρωκλινικής: Τσόχα 24 & Δ. Σούτσου 37, 11521, Αθήνα

Ι. Μεταξά 3, 85100, Ρόδος

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

+30 6996222585

+30 6936552460

drkourkoulos@gmail.com

Συχνές Ερωτήσεις – Πολιτική Απορρήτου

Επισκόπηση απορρήτου

Αυτός ο ιστότοπος χρησιμοποιεί cookies για να σας παρέχουμε την καλύτερη δυνατή εμπειρία χρήστη. Οι πληροφορίες των cookies αποθηκεύονται στο πρόγραμμα περιήγησής σας και εκτελούν λειτουργίες όπως η αναγνώρισή σας όταν επιστρέφετε στον ιστότοπό μας και βοηθώντας την ομάδα μας να καταλάβει ποια τμήματα του ιστότοπου μας θεωρείτε πιο ενδιαφέροντα και χρήσιμα.

Απολύτως απαραίτητα cookies

Το αυστηρώς απαραίτητο cookie θα πρέπει να είναι ενεργοποιημένο ανά πάσα στιγμή, ώστε να μπορέσουμε να αποθηκεύσουμε τις προτιμήσεις σας για ρυθμίσεις cookie.

Ενεργοποίηση ή απενεργοποίηση των Cookies

Εάν απενεργοποιήσετε αυτό το cookie, δεν θα μπορέσουμε να αποθηκεύσουμε τις προτιμήσεις σας. Αυτό σημαίνει ότι κάθε φορά που επισκέπτεστε αυτόν τον ιστότοπο θα χρειαστεί να ενεργοποιήσετε ή να απενεργοποιήσετε ξανά τα cookies.