https://drkourkoulos.gr/wp-content/uploads/2024/07/uk-flag-100.png

Ερωτηματολόγιο Ιατρικού Ιστορικού Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

Η Χειρουργική της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης και της Διαφραγματοκήλης απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση, διερεύνηση και αντιμετώπιση. Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει να γνωρίζουμε όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες για το γενικό ιστορικό και τα προβλήματα που αντιμετωπίζετε.

Είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο όσο πληρέστερα και με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται.

Ερωτηματολόγιο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης











ΤΗΛΕΦΩΝΑ:





ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΑΓΚΗΣ:



ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΒΑΡΟΥΣ




ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ


Αλλαγές διατροφής και τρόπου ζωής


ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΜΕ ΤΗ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ


Βαθμολογία:
0 = Κανένα σύμπτωμα
1 = Συμπτώματα αλλά όχι ενοχλητικά
2 = Ενοχλητικά συμπτώματα αλλά όχι καθημερινά
3 = Ενοχλητικά συμπτώματα καθημερινά
4 = Συμπτώματα που επηρεάζουν τις καθημερινές ασχολίες
5 = Συμπτώματα που εμποδίζουν τις καθημερινές ασχολίες
Επιλέξτε αυτό που καλύτερα περιγράφει την ποιότητα ζωής σας τις τελευταίες 2 εβδομάδες
1. Πόσο ενοχλητικές είναι οι καούρες;
2. Καούρες σε ξαπλωτή θέση;
3. Καούρες σε όρθια θέση;
4. Καούρες μετά από γεύματα;
5. Οι καούρες σας αναγκάζουν να περιορίσετε τη διατροφή σας;
6. Οι καούρες σας ξυπνάνε το βράδι;
7. Έχετε δυσκολία στην κατάποση;
8. Έχετε πόνο στην κατάποση;
9. Αν παίρνετε φάρμακα, επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;
10. Πόσο ενοχλητικές είναι οι αναγωγές; (υγρά ή τροφές που ανεβαίνουν στο φάρυγγα ή στο στόμα)
11. Αναγωγές σε ξαπλωτή θέση;
12. Αναγωγές σε όρθια θέση;
13. Αναγωγές μετά από γεύματα;
14. Οι αναγωγές σας αναγκάζουν να περιορίσετε τη διατροφή σας;
15. Οι αναγωγές σας ξυπνάνε το βράδι;
16. Πόσο ευχαριστημένοι είστε από την παρούσα κατάσταση;

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ




ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΝΗΛΙΚΗΣ ΖΩΗΣ
Σημειώστε παρακάτω παθήσεις για τις οποίες πάσχετε, παίρνετε αγωγή, ή έχετε νοσηλευθεί στο παρελθόν.
Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)

ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ





ΓΙΑ ΑΝΔΡΕΣ



ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές




ΦΑΡΜΑΚΑ

Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων









ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ





ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)

Πατέρας:


Μητέρα:


Αδέλφια:


ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ











ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ






ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ



ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ





ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ




ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ




ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ





ΛΟΙΠΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ & ΣΧΟΛΙΑ

ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ
Πως θα θέλατε να επικοινωνήσει ο ιατρός μαζί σας για την αξιολόγηση των απαντήσεών σας βάσει του ιατρικού ιστορικού που συμπληρώσατε:
Σε περίπτωση που επιθυμείτε να πραγματοποιήσετε ένα ραντεβού εκτίμησης και αξιολόγησης του ιατρικού ιστορικού σας με τον Δρ. Κούρκουλο στον χώρο του ιατρείου παρακαλούμε επιλέξτε παρακάτω το χρονικό διάστημα που συνήθως σας εξυπηρετεί για το προγραμματισμό του ραντεβού σας:
Σε περίπτωση που επιλέξετε κάποιο χρονικό διάστημα η γραμματεία μας θα επικοινωνήσει μαζί σας για την οριστικοποίηση της ημέρας και της ώρας