Επώνυμο:
*
Όνομα:
*
ΑΜΚΑ:
*
Φύλο:
*
Άνδρας Γυναίκα
Τόπος κατοικίας:
*
Πως ενημερωθήκατε για τον ιατρό;
*
Σύσταση από συγγενή/φίλο Μέσω ίντερνετ/social media Παραπομπή από άλλο ιατρό Παραπομπή από ασφαλιστή Άλλο
ΤΗΛΕΦΩΝΑ:
Κινητό:
*
Σταθερό:
Email
*
Επάγγελμα
Εργοδότης
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΑΓΚΗΣ:
Ονοματεπώνυμο
Συγγενική σχέση
Τηλέφωνο
Βάρος (σε kg)
*
Ύψος (σε cm)
*
ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ
ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ
Συμπτώματα:
Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων:
Φαρμακευτική αγωγή;
Σχετικές εξετάσεις;
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΜΕ ΤΗ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ
Παίρνετε φάρμακα αυτό τον καιρό;
Ναι Όχι
Αν όχι πόσο καιρό τα έχετε διακόψει;
Βαθμολογία:
0 = Κανένα σύμπτωμα
1 = Συμπτώματα αλλά όχι ενοχλητικά
2 = Ενοχλητικά συμπτώματα αλλά όχι καθημερινά
3 = Ενοχλητικά συμπτώματα καθημερινά
4 = Συμπτώματα που επηρεάζουν τις καθημερινές ασχολίες
5 = Συμπτώματα που εμποδίζουν τις καθημερινές ασχολίες
Επιλέξτε αυτό που καλύτερα περιγράφει την ποιότητα ζωής σας τις τελευταίες 2 εβδομάδες
Συνολική βαθμολογία
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;
Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)
Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;
Ναι Όχι
Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;
Ναι Όχι
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΝΗΛΙΚΗΣ ΖΩΗΣ
Σημειώστε παρακάτω παθήσεις για τις οποίες πάσχετε, παίρνετε αγωγή, ή έχετε νοσηλευθεί στο παρελθόν.
Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)
ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ
Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;
Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;
Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;
Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;
Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;
ΓΙΑ ΑΝΔΡΕΣ
Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;
Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)
Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
*
Ναι Όχι
Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές
1.
2.
3.
4.
ΦΑΡΜΑΚΑ
*
Ναι Όχι
Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;
Ναι Όχι
ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ
*
Ναι Όχι
1.
2.
3.
4.
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)
Πατέρας:
Εν ζωή;
Ναι Όχι
Σοβαρές παθήσεις
Μητέρα:
Εν ζωή;
Ναι Όχι
Σοβαρές παθήσεις
Αδέλφια:
Εν ζωή;
Ναι Όχι
Σοβαρές παθήσεις
ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Καπνίζετε;
Ναι Όχι
Καπνίζατε στο παρελθόν;
Ναι Όχι
Έτος διακοπής;
Πόσα πακέτα την ημέρα;
Για πόσα χρόνια συνολικά;
Πίνετε αλκοόλ;
Ναι Όχι
Προτιμώμενο ποτό;
Πόσο συχνά;
Πόσα ποτήρια κάθε φορά;
Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;
Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ
Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;
Ναι Όχι
Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;
Ναι Όχι
Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;
Ναι Όχι
Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;
Ναι Όχι
Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;
Ναι Όχι
Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;
Ναι Όχι
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ
Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;
Ναι Όχι
Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;
Ναι Όχι
Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;
Ναι Όχι
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ
Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;
Ναι Όχι
Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;
Ναι Όχι
Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;
Ναι Όχι
Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;
Ναι Όχι
ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ
Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;
Ναι Όχι
Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;
Ναι Όχι
Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;
Ναι Όχι
Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;
Ναι Όχι
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ
Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;
Ναι Όχι
ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ
Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;
Ναι Όχι
Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;
Ναι Όχι
Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;
Ναι Όχι
Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;
Ναι Όχι
ΛΟΙΠΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ & ΣΧΟΛΙΑ
Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω
ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ
If you are human, leave this field blank.