Ερωτηματολόγιο Γενικής Χειρουργικής

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Μήνυμα viber+306936552460

Καλέστε μας+306996222585

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Ο ΙΑΤΡΟΣ
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
BLOG
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

https://drkourkoulos.gr/wp-content/uploads/2024/07/uk-flag-100.png

Ερωτηματολόγιο Ιατρικού Ιστορικού Γενικής – Ρομποτικής Χειρουργικής

Για την καλύτερη κατανόηση του προβλήματος που αντιμετωπίζετε, για το σχεδιασμό του ιδανικού πλάνου διερεύνησης και αντιμετώπισης και για να διαπιστώσουμε αν είστε κατάλληλος υποψήφιος για Ρομποτική Χειρουργική, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε όσο δυνατόν περισσότερες λεπτομέρειες από το ιστορικό σας.

Είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο όσο πληρέστερα και με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται.

Ερωτηματολόγιο Γενικής Χειρουργικής

Επώνυμο:
*

Όνομα:
*

ΑΜΚΑ:
*

Φύλο:
*

Τόπος κατοικίας:
*

Πως ενημερωθήκατε για τον ιατρό;
*

ΤΗΛΕΦΩΝΑ:

Κινητό:
*

Σταθερό:

Email
*

Επάγγελμα

Εργοδότης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΑΓΚΗΣ:

Ονοματεπώνυμο

Συγγενική σχέση

Τηλέφωνο

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΒΑΡΟΥΣ

Βάρος (σε kg)
*

Ύψος (σε cm)
*

ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

Κύριο ενόχλημα:

Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων:

Σχετίζεται με άλλα προβλήματα υγείας ή τραυματισμούς;

Σχετικές εξετάσεις;

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;

Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)

Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;

Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΝΗΛΙΚΗΣ ΖΩΗΣ

Σημειώστε παρακάτω παθήσεις για τις οποίες πάσχετε, παίρνετε αγωγή, ή έχετε νοσηλευθεί στο παρελθόν.

Υπέρταση

Διαβήτης

Στεφανιαία νόσος

Καρδιακή ανεπάρκεια

Έμφραγμα

Άσθμα/πνευμονοπάθεια

Πνευμονία

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Αρτηριοπάθεια

Φλεβική θρόμβωση

Ηπατίτιδα

Πνευμονία

Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)

ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;

Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;

Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;

Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;

Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;

ΓΙΑ ΑΝΔΡΕΣ

Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;

Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)

Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές

ΦΑΡΜΑΚΑ

Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων

Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;

ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)

Πατέρας:

Εν ζωή;

Σοβαρές παθήσεις

Μητέρα:

Εν ζωή;

Σοβαρές παθήσεις

Αδέλφια:

Εν ζωή

Σοβαρές παθήσεις

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Καπνίζετε;

Καπνίζατε στο παρελθόν;

Έτος διακοπής;

Πόσα πακέτα την ημέρα;

Για πόσα χρόνια συνολικά;

Πίνετε αλκοόλ;

Προτιμώμενο ποτό;

Πόσο συχνά;

Πόσα ποτήρια κάθε φορά;

Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;

Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ

Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;

Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;

Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;

Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;

Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;

Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;

Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ

Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;

Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;

Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;

Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ

Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;

Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;

Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;

Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ

Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;

Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;

Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;

Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;

ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ

Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;

Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;

Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;

Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;

Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;

ΛΟΙΠΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ & ΣΧΟΛΙΑ

Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω

ΡΑΝΤΕΒΟΥ

Πως θα θέλατε να επικοινωνήσει ο ιατρός μαζί σας για την αξιολόγηση των απαντήσεών σας βάσει του ιατρικού ιστορικού που συμπληρώσατε:
*

Ραντεβού στο ιατρείο

Ραντεβού με βιντεοκληση

Δωρεάν τηλεφωνική ενημέρωση

Σε περίπτωση που επιθυμείτε να πραγματοποιήσετε ένα ραντεβού εκτίμησης και αξιολόγησης του ιατρικού ιστορικού σας με τον Δρ. Κούρκουλο στον χώρο του ιατρείου παρακαλούμε επιλέξτε παρακάτω το χρονικό διάστημα που συνήθως σας εξυπηρετεί για το προγραμματισμό του ραντεβού σας:

11.00 πμ – 14.00 μμ

14.00 μμ – 17.00 μμ

17.00 μμ – 20.00 μμ

Σε περίπτωση που επιλέξετε κάποιο χρονικό διάστημα η γραμματεία μας θα επικοινωνήσει μαζί σας για την οριστικοποίηση της ημέρας και της ώρας

Με το παρόν δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως ο ιατρός κος. Μ. Κούρκουλος, επεξεργαστεί τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν αποκλειστικά για τον σκοπό της αξιολόγησης της νόσου μου και της δυνατότητας αντιμετώπισής της με την καταλληλότερη, βάσει των παραπάνω ενδείξεων, επέμβαση, καθώς και όπως, με την ολοκλήρωση της ως άνω αξιολόγησης, επικοινωνήσουν μαζί μου στον αναγραφόμενο αριθμό τηλεφώνου για την παροχή σε εμένα πληροφοριών βάσει των απαντήσεών μου και για κλείσιμο/επιβεβαίωση ραντεβού. Τέλος, κατανοώ και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως διατηρηθούν, αποκλειστικά για τον προαναφερόμενο σκοπό και για χρονικό διάστημα δύο (2) μηνών, τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν.

If you are human, leave this field blank.