Ερωτηματολόγιο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Μήνυμα viber+306936552460

Καλέστε μας+306996222585

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Ο ΙΑΤΡΟΣ
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
BLOG
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

https://drkourkoulos.gr/wp-content/uploads/2024/07/uk-flag-100.png

Ερωτηματολόγιο Κήλης και Αποκατάστασης Κοιλιακού Τοιχώματος

Η Χειρουργική της Κήλης και της Αποκατάστασης Κοιλιακού Τοιχώματος απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση, διερεύνηση και αντιμετώπιση. Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει να γνωρίζουμε όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες για το γενικό ιστορικό και τα προβλήματα που αντιμετωπίζετε.

Είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο όσο πληρέστερα και με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται.

Ερωτηματολόγιο Κήλης και Αποκατάστασης Κοιλιακού Τοιχώματος

Επώνυμο
*

Όνομα
*

ΑΜΚΑ
*

Φύλο
*

Τόπος κατοικίας
*

Πως ενημερωθήκατε για τον ιατρό;
*

ΤΗΛΕΦΩΝΑ:

Κινητό
*

Σταθερό

Email
*

Επάγγελμα

Εργοδότης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΑΓΚΗΣ:

Ονοματεπώνυμο

Συγγενική σχέση

Τηλέφωνο

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΒΑΡΟΥΣ

Βάρος (σε kg)
*

Ύψος (σε cm)
*

ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΚΗΛΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Βουβωνοκήλη δεξιά/αριστερή (κοντά στα γεννητικά όργανα)

Μηροκήλη δεξια/αριστερή (ψηλά στον μηρό)

Ομφαλοκήλη (μέσα ή πολύ κοντά στον ομφαλό)

Επιγαστρική κήλη (μεταξύ ομφαλού και στέρνου)

Σπιγγέλεια κήλη/Κήλη Spigel (πλαγίως των κοιλιακών χωρίς χειρουργείο)

Μετεγχειρητική κήλη (σε παλιά χειρουργική τομή)

Κοιλιοκήλη (Μεγάλη κήλη στο μέσον της κοιλιάς)

ΔΕΞΙΑ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ/ΜΗΡΟΚΗΛΗ

Είναι η πρώτη φορά που εμφανίσατε κήλη στην περιοχή;

Προηγούμενη αποκατάσταση κήλης στην περιοχή;

Χρονολογία

Μέγεθος κήλης

Μπορείτε να ανατάξετε (πιέσετε πίσω στην κοιλιά) την κήλη;

ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ/ΜΗΡΟΚΗΛΗ

Είναι η πρώτη φορά που εμφανίσατε κήλη στην περιοχή;

Προηγούμενη αποκατάσταση κήλης στην περιοχή;

Χρονολογία

Μέγεθος κήλης

Μπορείτε να ανατάξετε (πιέσετε πίσω στην κοιλιά) την κήλη;

ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ/ΕΠΙΓΑΣΤΡΙΚΗ ΚΗΛΗ/ΣΠΙΓΓΕΛΕΙΑ ΚΗΛΗ

Είναι η πρώτη φορά που εμφανίσατε κήλη στην περιοχή;

Προηγούμενη αποκατάσταση κήλης στην περιοχή;

Χρονολογία

Μέγεθος κήλης

Μπορείτε να ανατάξετε (πιέσετε πίσω στην κοιλιά) την κήλη;

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΗΛΗ/ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗ

Έχει προηγηθεί χειρουργείο στην κοιλιά;

Είδος και χρονολογία αρχικού χειρουργείου:

Είναι η πρώτη φορά που εμφανίσατε κήλη στην περιοχή;

Προηγούμενη αποκατάσταση κήλης στην περιοχή;

Χρονολογία

Μέγεθος κήλης

Μπορείτε να ανατάξετε (πιέσετε πίσω στην κοιλιά) την κήλη;

ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΗΛΗ

Έχει προηγηθεί εξέταση-διάγνωση από άλλο γιατρό;

Έχουν προηγηθεί εξειδικευμένες εξετάσεις;

Υπερηχογράφημα

Αξονική Τομογραφία

Μαγνητική Τομογραφία

Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων:

Διόγκωση

Πόνος

Επεισόδια περίσφιξης

Επεισόδια εντερικής απόφραξης

Εφόσον πρόκειται για υποτροπή μετά από προηγούμενη αποκατάσταση κήλης:

Έχει τοποθετηθεί πλέγμα στο προηγούμενο χειρουργείο;

Έχετε χρόνιο πόνο από το προηγούμενο χειρουργείο;

Έχει παρουσιαστεί μόλυνση μετά το προηγούμενο χειρουργείο;

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;

Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)

Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;

Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΝΗΛΙΚΗΣ ΖΩΗΣ

Σημειώστε παρακάτω παθήσεις για τις οποίες πάσχετε, παίρνετε αγωγή, ή έχετε νοσηλευθεί στο παρελθόν.

Υπέρταση

Διαβήτης

Στεφανιαία νόσος

Καρδιακή ανεπάρκεια

Έμφραγμα

Άσθμα/πνεθμονοπάθεια

Πνευμονία

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Αρτηριοπάθεια

Φλεβική θρόμβωση

Ηπατίτιδα

Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)

ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;

Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;

Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;

Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;

Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;

ΓΙΑ ΑΝΔΡΕΣ

Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;

Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)

Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές

ΦΑΡΜΑΚΑ

Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων

Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;

ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)

Πατέρας:

Εν ζωή;

Σοβαρές παθήσεις

Μητέρα:

Εν ζωή

Σοβαρές παθήσεις

Αδέλφια:

Εν ζωή

Σοβαρές παθήσεις

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Καπνίζετε;

Καπνίζατε στο παρελθόν;

Έτος διακοπής;

Πόσα πακέτα την ημέρα;

Για πόσα χρόνια συνολικά;

Πίνετε αλκοόλ;

Προτιμώμενο ποτό;

Πόσο συχνά;

Πόσα ποτήρια κάθε φορά;

Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;

Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ

Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;

Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;

Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;

Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;

Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;

Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;

Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ

Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;

Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;

Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;

Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ

Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;

Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;

Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;

Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ

Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;

Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;

Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;

Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;

ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ

Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;

Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;

Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;

Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;

Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;

ΛΟΙΠΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ & ΣΧΟΛΙΑ

Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω

ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

Πως θα θέλατε να επικοινωνήσει ο ιατρός μαζί σας για την αξιολόγηση των απαντήσεών σας βάσει του ιατρικού ιστορικού που συμπληρώσατε:
*

Ραντεβού στο ιατρείο

Ραντεβού με βιντεοκληση

Δωρεάν τηλεφωνική ενημέρωση

Σε περίπτωση που επιθυμείτε να πραγματοποιήσετε ένα ραντεβού εκτίμησης και αξιολόγησης του ιατρικού ιστορικού σας με τον Δρ. Κούρκουλο στον χώρο του ιατρείου παρακαλούμε επιλέξτε παρακάτω το χρονικό διάστημα που συνήθως σας εξυπηρετεί για το προγραμματισμό του ραντεβού σας:

11.00 πμ – 14.00 μμ

14.00 μμ – 17.00 μμ

17.00 μμ – 20.00 μμ

Σε περίπτωση που επιλέξετε κάποιο χρονικό διάστημα η γραμματεία μας θα επικοινωνήσει μαζί σας για την οριστικοποίηση της ημέρας και της ώρας

Με το παρόν δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως ο ιατρός κος. Μ. Κούρκουλος, επεξεργαστεί τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν αποκλειστικά για τον σκοπό της αξιολόγησης της νόσου μου και της δυνατότητας αντιμετώπισής της με την καταλληλότερη, βάσει των παραπάνω ενδείξεων, επέμβαση, καθώς και όπως, με την ολοκλήρωση της ως άνω αξιολόγησης, επικοινωνήσουν μαζί μου στον αναγραφόμενο αριθμό τηλεφώνου για την παροχή σε εμένα πληροφοριών βάσει των απαντήσεών μου και για κλείσιμο/επιβεβαίωση ραντεβού. Τέλος, κατανοώ και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως διατηρηθούν, αποκλειστικά για τον προαναφερόμενο σκοπό και για χρονικό διάστημα δύο (2) μηνών, τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν.

If you are human, leave this field blank.