Ερωτηματολόγιο Παχυσαρκία – Ιατρική απώλεια βάρους

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Μήνυμα viber+306936552460

Καλέστε μας+306996222585

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Ο ΙΑΤΡΟΣ
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
BLOG
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

https://drkourkoulos.gr/wp-content/uploads/2024/07/uk-flag-100.png

Ερωτηματολόγιο Ιατρικού Ιστορικού Παχυσαρκία – Ιατρική απώλεια βάρους

Η παχυσαρκία είναι μια πολυπαραγοντική ασθένεια και απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση και αντιμετώπιση. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τους διατροφικούς, μεταβολικούς και ψυχολογικούς παράγοντες που σας οδηγούν σε αυξημένο βάρος, ώστε να καταλήξουμε στην καλύτερη λύση για τη δική σας περίπτωση.

Είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο όσο πληρέστερα και με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται.

Ερωτηματολόγιο Παχυσαρκία – Ιατρική απώλεια βάρους

Επώνυμο
*

Όνομα
*

ΑΜΚΑ
*

Φύλο
*

Τόπος κατοικίας
*

Πως ενημερωθήκατε για τον ιατρό;
*

ΤΗΛΕΦΩΝΑ:

Κινητό
*

Σταθερό

Email
*

Επάγγελμα

Εργοδότης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΑΓΚΗΣ:

Ονοματεπώνυμο

Συγγενική σχέση

Τηλέφωνο

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΒΑΡΟΥΣ

Βάρος (σε kg)
*

Ύψος (σε cm)
*

ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΣΩΜΑΤΟΤΥΠΟΣ ΣΕ:

Παιδική ηλικία

Εφηβική ηλικία

Ενήλικη ζωή

Τελευταία χρόνια

Σχόλια

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ

Τι είναι αυτό που περισσότερο συμβάλλει στην πρόσληψη και διατήρηση βάρους; Πχ γλυκά/junk food, πολύ μεγάλα γεύματα, συνεχή τσιμπολογήματα, κακή ψυχολογία κτλ.

Είναι ο/η σύντροφος, τα παιδιά ή άλλοι στο σπίτι υπέρβαροι;

Είναι ο/η σύντροφος, τα παιδιά ή άλλοι θετικοί για τον στόχο απώλειας βάρους;

Τι αλλαγές κάνετε ή σκέφτεστε να κάνετε στη διατροφή και τον τρόπο ζωής σας;

ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΕΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΒΑΡΟΥΣ

Δίαιτα/διατροφή και αλλαγή τρόπου ζωής: Σε τι ηλικία, τύπος και διάρκεια δίαιτας ή αλλαγής τρόπου ζωής, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.

Φαρμακευτική απώλεια βάρους: Ποιο φάρμακο, για πόσο καιρό, παρενέργειες αν υπήρξαν, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.

Επεμβατική και χειρουργική απώλεια βάρους: Ποια επέμβαση, προβλήματα και επιπλοκές αν υπήρξαν, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.

Μπορείτε να σκεφτείτε κάποιον παράγοντα που οδηγεί σε αποτυχία τις προσπάθειες απώλειας βάρους;

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;

Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)

Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;

Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΝΗΛΙΚΗΣ ΖΩΗΣ

Σημειώστε παρακάτω παθήσεις για τις οποίες πάσχετε, παίρνετε αγωγή, ή έχετε νοσηλευθεί στο παρελθόν.

Υπέρταση

Διαβήτης

Στεφανιαία νόσος

Καρδιακή ανεπάρκεια

Έμφραγμα

Άσθμα/πνεθμονοπάθεια

Πνευμονία

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Αρτηριοπάθεια

Φλεβική θρόμβωση

Ηπατίτιδα

Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)

ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;

Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;

Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;

Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;

Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;

ΓΙΑ ΑΝΔΡΕΣ

Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;

Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)

Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές

ΦΑΡΜΑΚΑ

Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων

Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;

ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)

Πατέρας:

Εν ζωή;

Σοβαρές παθήσεις

Μητέρα:

Εν ζωή

Σοβαρές παθήσεις

Αδέλφια:

Εν ζωή

Σοβαρές παθήσεις

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Καπνίζετε;

Καπνίζατε στο παρελθόν;

Έτος διακοπής;

Πόσα πακέτα την ημέρα;

Για πόσα χρόνια συνολικά;

Πίνετε αλκοόλ;

Προτιμώμενο ποτό;

Πόσο συχνά;

Πόσα ποτήρια κάθε φορά;

Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;

Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ

Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;

Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;

Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;

Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;

Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;

Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;

Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ

Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;

Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;

Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;

Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ

Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;

Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;

Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;

Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ

Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;

Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;

Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;

Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;

ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ

Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;

Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;

Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;

Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;

Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;

ΛΟΙΠΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ & ΣΧΟΛΙΑ

Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω

ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

Πως θα θέλατε να επικοινωνήσει ο ιατρός μαζί σας για την αξιολόγηση των απαντήσεών σας βάσει του ιατρικού ιστορικού που συμπληρώσατε:
*

Ραντεβού στο ιατρείο

Ραντεβού με βιντεοκληση

Δωρεάν τηλεφωνική ενημέρωση

Σε περίπτωση που επιθυμείτε να πραγματοποιήσετε ένα ραντεβού εκτίμησης και αξιολόγησης του ιατρικού ιστορικού σας με τον Δρ. Κούρκουλο στον χώρο του ιατρείου παρακαλούμε επιλέξτε παρακάτω το χρονικό διάστημα που συνήθως σας εξυπηρετεί για το προγραμματισμό του ραντεβού σας:

11.00 πμ – 14.00 μμ

14.00 μμ – 17.00 μμ

17.00 μμ – 20.00 μμ

Σε περίπτωση που επιλέξετε κάποιο χρονικό διάστημα η γραμματεία μας θα επικοινωνήσει μαζί σας για την οριστικοποίηση της ημέρας και της ώρας

Με το παρόν δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως ο ιατρός κος. Μ. Κούρκουλος, επεξεργαστεί τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν αποκλειστικά για τον σκοπό της αξιολόγησης της νόσου μου και της δυνατότητας αντιμετώπισής της με την καταλληλότερη, βάσει των παραπάνω ενδείξεων, επέμβαση, καθώς και όπως, με την ολοκλήρωση της ως άνω αξιολόγησης, επικοινωνήσουν μαζί μου στον αναγραφόμενο αριθμό τηλεφώνου για την παροχή σε εμένα πληροφοριών βάσει των απαντήσεών μου και για κλείσιμο/επιβεβαίωση ραντεβού. Τέλος, κατανοώ και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως διατηρηθούν, αποκλειστικά για τον προαναφερόμενο σκοπό και για χρονικό διάστημα δύο (2) μηνών, τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν.

If you are human, leave this field blank.