Ημερομηνία
*
Επώνυμο
*
Όνομα
*
Ημερομηνία Γέννησης
*
ΑΜΚΑ
*
Φύλο
*
Άνδρας Γυναίκα
Τόπος κατοικίας
*
ΤΗΛΕΦΩΝΑ:
Κινητό
*
Σταθερό
Email
*
Επάγγελμα
Εργοδότης
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΑΓΚΗΣ:
Ονοματεπώνυμο
Συγγενική σχέση
Τηλέφωνο
Πως ενημερωθήκατε για τον γιατρό;
Βάρος (σε kg)
*
Ύψος (σε cm)
*
ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ
*
Παιδική ηλικία
Φυσιολογικός Λίγα παραπάνω κιλά Πολλά παραπάνω κιλά Υπέρβαρος-η Παχύσαρκος-η
Εφηβική ηλικία
Φυσιολογικός Λίγα παραπάνω κιλά Πολλά παραπάνω κιλά Υπέρβαρος-η Παχύσαρκος-η
Ενήλικη ζωή
Φυσιολογικός Λίγα παραπάνω κιλά Πολλά παραπάνω κιλά Υπέρβαρος-η Παχύσαρκος-η
Τελευταία χρόνια
Φυσιολογικός Λίγα παραπάνω κιλά Πολλά παραπάνω κιλά Υπέρβαρος-η Παχύσαρκος-η
Σχόλια
Είναι ο/η σύντροφος, τα παιδιά ή άλλοι στο σπίτι υπέρβαροι;
Ναι Όχι
Είναι ο/η σύντροφος, τα παιδιά ή άλλοι θετικοί για τον στόχο απώλειας βάρους;
Ναι Όχι
Τι αλλαγές κάνετε ή σκέφτεστε να κάνετε στη διατροφή και τον τρόπο ζωής σας;
Δίαιτα/διατροφή και αλλαγή τρόπου ζωής: Σε τι ηλικία, τύπος και διάρκεια δίαιτας ή αλλαγής τρόπου ζωής, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.
Φαρμακευτική απώλεια βάρους: Ποιο φάρμακο, για πόσο καιρό, παρενέργειες αν υπήρξαν, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.
Επεμβατική και χειρουργική απώλεια βάρους: Ποια επέμβαση, προβλήματα και επιπλοκές αν υπήρξαν, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.
Μπορείτε να σκεφτείτε κάποιον παράγοντα που οδηγεί σε αποτυχία τις προσπάθειες απώλειας βάρους;
ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;
Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)
Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;
Ναι Όχι
Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;
Ναι Όχι
Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)
Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;
Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;
Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;
Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;
Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;
Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;
Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)
Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
*
Ναι Όχι
Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές
1.
2.
3.
4.
ΦΑΡΜΑΚΑ
*
Ναι Όχι
Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;
Ναι Όχι
ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ
*
Ναι Όχι
1.
2.
3.
4.
Εν ζωή;
Ναι Όχι
Σοβαρές παθήσεις
Εν ζωή
Ναι Όχι
Σοβαρές παθήσεις
Εν ζωή
Ναι Όχι
Σοβαρές παθήσεις
ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Καπνίζετε;
Ναι Όχι
Καπνίζατε στο παρελθόν;
Ναι Όχι
Έτος διακοπής;
Πόσα πακέτα την ημέρα;
Για πόσα χρόνια συνολικά;
Πίνετε αλκοόλ;
Ναι Όχι
Προτιμώμενο ποτό;
Πόσο συχνά;
Πόσα ποτήρια κάθε φορά;
Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;
Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)
Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;
Ναι Όχι
Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;
Ναι Όχι
Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;
Ναι Όχι
Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;
Ναι Όχι
Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;
Ναι Όχι
Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;
Ναι Όχι
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ
Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;
Ναι Όχι
Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;
Ναι Όχι
Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;
Ναι Όχι
Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;
Ναι Όχι
Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;
Ναι Όχι
Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;
Ναι Όχι
Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;
Ναι Όχι
Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;
Ναι Όχι
Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;
Ναι Όχι
Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;
Ναι Όχι
Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;
Ναι Όχι
Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;
Ναι Όχι
Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;
Ναι Όχι
Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;
Ναι Όχι
Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;
Ναι Όχι
Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω
If you are human, leave this field blank.
ΥΠΟΒΟΛΗ
