Επιλογή κατάλληλου χειρουργείου

Παράγοντες | Χειρουργείο παχυσαρκίας σε 2 στάδια | Αποτυχία προηγούμενου χειρουργείου  

Ποιοι Παράγοντες λαμβάνονται υπόψη για ένα χειρουργείο παχυσαρκίας

Στη συζήτηση με τον υποψήφιο για χειρουργείο παχυσαρκίας, και στη διαδικασία λήψης αποφάσεων, λαμβάνονται υπόψη τα εξής:

• Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI): Άτομα με σχετικά χαμηλό δείκτη μάζας σώματος, γύρω στο 40 με 45 kg/m2, έχουν πολύ καλή ένδειξη για γαστρικό μανίκι. Όταν ο δείκτης μάζας σώματος πλησιάζει ή ξεπερνάει τα 50 kg/m2, αυξάνεται και η απαιτούμενη απώλεια βάρους. Σε τέτοιες περιπτώσεις προτιμάμε το γαστρικό bypass.
• Διατροφικές συνήθειες: Άτομα που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες γλυκών, ή που έχουν τάση για τσιμπολογήματα, δεν θεωρούνται καλοί υποψήφιοι για γγαστρικό μανίκι. Σε αυτές τις περιπτώσεις παρόλο που οι ως τώρα μελέτες δε δείχνουν σαφή συσχέτιση, γενικά το χειρουργείο παχυσαρκίας που προτείνεται είναι το γαστρικό bypass.
• Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2: Τόσο το γαστρικό μανίκι, όσο και το γαστρικό bypass, είναι αναγνωρισμένες μέθοδοι θεραπείας του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ανάμεσα στις 2 επεμβάσεις, το γαστρικό bypass (και το μίνι bypass) είναι η πιο αποτελεσματική στη θεραπεία του διαβήτη.
• Μεταβολικό σύνδρομο: Το γαστρικό bypass είναι πολύ πιο αποτελεσματικό από το γαστρικό μανίκι, στη θεραπεία του μεταβολικού συνδρόμου
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: Πολλοί παχύσαρκοι εμφανίζουν συμπτωματική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, καθώς το ενδοκοιλιακό λίπος είναι σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας. Επιπλέον, το γαστρικό μανίκι είναι μια επέμβαση που προδιαθέτει σε εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, σε άτομα που προηγουμένως ήταν ασυμπτωματικά. Μελέτες ανεβάζουν το ποσοστό εκ νέου γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μετά από γαστρικό μανίκι στο 30%. Σε περιπτώσεις λοιπόν, που υπάρχει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ή αν ο ασθενής δε θέλει να διακινδυνεύσει την πιθανότητα εμφάνισης συμπτωμάτων, προτιμάται η εξ αρχής διενέργεια γαστρικού bypass. Το γαστρικό bypass εκτός από χειρουργείο παχυσαρκίας είναι μια αντιπαλινδρομική επέμβαση, καθώς κατευθύνει τόσο το γαστρικό οξύ, όσο και τη χολή, πολύ μακριά από τον οισοφάγο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι με βάση πρόσφατες μελέτες, πάσχοντες από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, με Δείκτη Μάζας Σώματος άνω του 35 kg/m2, έχουν ένδειξη για γαστρικό bypass αντί της κλασικής επέμβασης αποκατάστασης διαφραγματοκήλης με θολοπλαστική. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι άτομα που αναπτύσσουν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μετά από γαστρικό μανίκι, μπορούν να αντιμετωπιστούν με επέμβαση Stretta, επέμβαση Linx, ή μετατροπή σε γαστρικό bypass.
• Δυσαπορρόφηση-έλλειψη μετάλλων και βιταμινών: Το γαστρικό bypass οδηγεί σε δυσαπορρόφηση θρεπτικών ουσιών, που υπό φυσιολογικές συνθήκες προλαμβάνεται με καθημερινή πρόσληψη ενός απλού πολυβιταμινούχου σκευάσματος. Αν όμως προϋπάρχει κάποιου είδους δυσαπορρόφηση θρεπτικών στοιχείων, όπως βιταμίνη, σίδηρο, ιχνοστοιχεία κτλ, μπορεί να δημιουργηθούν σοβαρά μετεγχειρητικά προβλήματα. Αν υπάρχει τέτοιος φόβος προτιμάμε την επιλογή του γαστρικού μανικιού.
• Διάρροιες: Υπάρχει ο μύθος ότι το γαστρικό bypass προκαλεί σε όλους καθημερινές διάρροιες λόγω της δυσαπορρόφησης. Αυτή η εντύπωση είναι βαθιά εσφαλμένη, αν και μπορεί σπάνια να συμβεί σε περιπτώσεις παράκαμψης μεγάλου τμήματος εντέρου. Τα πράγματα περιπλέκονται σε άτομα που πάσχουν ήδη από διάρροιες, όπως στην σπαστική κολίτιδα (σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου). Οι υποψήφιοι για χειρουργείο παχυσαρκίας πρέπει να ενημερώνονται για αυτή την πιθανότητα, και για την επιλογή να υποβληθούν σε γαστρικό μανίκι
• Προηγούμενες επεμβάσεις-συμφύσεις: Οποιοδήποτε χειρουργείο κοιλιάς προδιαθέτει για δημιουργία συμφύσεων, που είναι ινώδεις ταινίες που καθηλώνουν το έντερο σε διάφορα σημεία της κοιλιάς. Η παρουσία πολλαπλών συμφύσεων μπορεί να κάνει τη διενέργεια γαστρικού bypass εξαιρετικά δύσκολη και να αυξήσει τις πιθανότητες επιπλοκών. Συμφύσεις από προηγούμενα χειρουργεία μπορεί να προκαλούν τάση στις εντερικές αναστομώσεις και να προδιαθέτουν για να εμφανιστεί διαφυγή, η πιο επικίνδυνη επιπλοκή. Ο σημαντικότερος στόχος είναι να διενεργηθεί ένα χειρουργείο παχυσαρκίας με ασφάλεια, και μερικές φορές αυτό σημαίνει να γίνει γαστρικό μανίκι αντί για γαστρικό bypass.

Χειρουργείο παχυσαρκίας σε 2 στάδια (Γαστρικό μανίκι, μετατροπή σε bypass)

Άτομα με ιδιαίτερα αυξημένο Δείκτη Μάζας Σώματος παρουσιάζουν ιδιαίτερες προκλήσεις στην αντιμετώπισή τους. Το μεγάλο πάχος του υποδόριου λίπους και του κοιλιακού τοιχώματος γενικότερα, μπορούν να κάνουν ακόμα και την πρόσβαση στα όργανα της κοιλιάς πολύ δύσκολη. Ακόμα και με τα εξειδικευμένα μεγάλου μήκους εργαλεία, μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να διενεργηθεί με ασφάλεια μια τεχνικά απαιτητική λαπαροσκοπική επέμβαση όπως το γαστρικό bypass.

Η μεγάλη ποσότητα ενδοκοιλιακού λίπους δυσχεραίνει ακόμα περισσότερο το χειρουργείο παχυσαρκίας. Σε περιπτώσεις που αναμένουμε ή αντιμετωπίζουμε δυσκολίες στη διενέργεια γαστρικού bypass συστήνουμε στον ασθενή επέμβαση 2 σταδίων. Αρχικά διενεργείται γαστρικό μανίκι, και αφού μειωθεί αρκετά το σωματικό βάρος και σταθεροποιηθεί, επανεξετάζουμε την πιθανότητα επανεπέμβασης. Αν είναι απαραίτητη η περαιτέρω απώλεια βάρους, προχωράμε σε μετατροπή του γαστρικού μανικιού σε γαστρικό bypass.

Αποτυχία προηγούμενου χειρουργείου παχυσαρκίας

Το χειρουργείο παχυσαρκίας έχει πολύ υψηλό ποσοστό επιτυχίας. Όμως η πολυπαραγοντική φύση της παχυσαρκίας, καθώς και η λάθος επιλογή επέμβασης, πολλές φορές οδηγεί σε επαναπρόσληψη βάρους. Το φαινόμενο είναι ιδιαίτερα συχνό στην Ελλάδα και οδηγεί σε δυσφήμιση των χειρουργείων παχυσαρκίας. Τις περισσότερες φορές, άτομα που ξαναπήραν βάρος μετά από προηγούμενα χειρουργεία παχυσαρκίας, βρίσκονται ξανά αντιμέτωπα με χειρουργό συζητώντας μελλοντικές επιλογές.

Η διαδικασία επιλογής για επαναληπτικό χειρουργείο παχυσαρκίας, είναι η ίδια που πρέπει να ακολουθείται σε κάθε χειρουργείο παχυσαρκίας. Το πιο σημαντικό που πρέπει να έχουμε υπόψη, είναι ότι αν αποτύχει μια περιοριστική επέμβαση, όπως το γαστρικό μανίκι ή μια γαστρική πτύχωση, η επανάληψη της ίδιας επέμβασης δεν είναι η ιδανική λύση. Αν και αυτό μπορεί να εφαρμοστεί σε κάποιες επιλεγμένες περιπτώσεις, η συνηθέστερη και πιο αξιόπιστη λύση είναι η μετατροπή σε γαστρικό bypass.

Αποτυχημένη γαστρική πτύχωση: Η γαστρική πτύχωση είναι μια μη αναγνωρισμένη επέμβαση απώλειας βάρους όσον αφορά τους διεθνείς οργανισμούς. Είναι μια επέμβαση που ακολουθείται από ψηλά ποσοστά επιπλοκών και επαναπρόσληψης βάρους. Η αποτυχία της γαστρικής πτύχωσης μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά είτε με μετατροπή σε γαστρικό μανίκι ή με μετατροπή σε γαστρικό bypass. Βάσει μελετών η μετατροπή σε γαστρικό bypass είναι η ιδανική επιλογή, καθώς οδηγεί σε καλύτερη απώλεια βάρους και έχει λιγότερες επιπλοκές. Η μετατροπή σε γαστρικό μανίκι μπορεί να είναι τεχνικά πιο δύσκολη λόγω ισχυρών συμφύσεων σε όλο το μήκος του στομάχου.

Αποτυχημένο γαστρικό μανίκι: Η επαναπρόσληψη βάρους μετά από γαστρικό μανίκι μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, είτε διαιτολογικούς ή διατροφικούς. Σε περιπτώσεις που η επαναπρόσληψη οφείλεται σε αύξηση του μεγέθους του μανικιού, και εφόσον η πρόσληψη βάρους δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλη και οι διατροφικές συνήθειες το επιτρέπουν, μπορεί να επιχειρηθεί να επαναληφθεί το γαστρικό μανίκι (re-sleeve). Η επέμβαση έχει αυξημένη περιπλοκότητα λόγω παρουσίας συμφύσεων και ουλώδους ιστού, αλλά έχει καλά αποτελέσματα. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει μετατροπή του μανικιού σε γαστρικό bypass με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Αποτυχημένο γαστρικό bypass: Παρά την υψηλή αποτελεσματικότητά του, το γαστρικό bypass μπορεί να πέσει θύμα της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας της παχυσαρκίας, και να οδηγήσει σε μικρή μόνο απώλεια βάρους, ή σε υποτροπή σε βάθος χρόνου. Η αντιμετώπιση της επαναπρόσληψης βάρους μετά από γαστρικό bypass απαιτεί εξειδικευμένη διερεύνηση και αντιμετώπιση. Θεραπευτικές επιλογές είναι η ενδοσκοπική μείωση του μεγέθους της γαστρεντεροαναστόμωσης με Overstitch, η επανεπέμβαση για μείωση μεγέθους του γαστρικού θυλάκου και ανακατασκευή εντερικών ελίκων, και η μετατροπή σε άλλες επεμβάσεις όπως η χολοπαγκρεατική παράκαμψη.

Συνοπτική παράθεση πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων για κάθε χειρουργείο παχυσαρκίας

Ενδοσκοπική γαστροπλαστική

Πλεονεκτήματα 

• Απώλεια ως 20% του Συνολικού Σωματικού Βάρους, σχεδόν ισάξια των χειρουργικών επεμβάσεων
• Δεν τοποθετείται ξένο σώμα
• Περιορισμός κατανάλωσης τροφής και θερμίδων λόγω μειωμένου όγκου στομάχου
• Μετεγχειρητική νοσηλεία 1-2 ημερών
• Σημαντική απώλεια βάρους που ξεκινά άμεσα μετά την επέμβαση.
• Μπορεί να εκτελεσθεί για πάσχοντες που δε μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση
• Χειρουργική επέμβαση χωρίς τομές

Μειονεκτήματα

• Πολύ μικρή πιθανότητα επιπλοκών όπως τραυματισμός οργάνων πέριξ του στομάχου
• Πιθανότητα αποτυχίας ως 20%, λόγω κακής επιλογής καταλληλότητας της επέμβασης για τον ασθενή
• Χρειάζεται αυστηρή επιλογή υποψηφίων για την επέμβαση
• Κόστος που πλησιάζει τη χειρουργική επέμβαση

Λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (Sleeve ή Γαστρικό μανίκι)

Πλεονεκτήματα  

• Απώλεια 50-60% Επιπλέον Σωματικού Βάρους
• Δεν τοποθετείται ξένο σώμα όπως στο δακτύλιο, δεν αλλάζει η ανατομία του εντέρου όπως στις πιο περίπλοκες επεμβάσεις.
• Περιορισμός κατανάλωσης τροφής και θερμίδων λόγω μειωμένου όγκου στομάχου
• Μείωση του αισθήματος της πείνας, μείωση της όρεξης και ταχύτερο αίσθημα κορεσμού λόγω μεταβολών στις ορμόνες του γαστρεντερικού
• Μετεγχειρητική νοσηλεία ως 2 ημερών
• Σημαντική απώλεια βάρους που ξεκινά άμεσα μετά την επέμβαση.
• Πολύ μικρή πιθανότητα ανεπάρκειας βιταμινών και ιχνοστοιχείων
• Θεραπεία σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Μειονεκτήματα

• Πολύ μικρή πιθανότητα επιπλοκών όπως διαφυγή από τη γραμμή συρραφής του στομάχου στο 1%, πλήρως θεραπεύσιμη
• Μη αναστρέψιμη επέμβαση χωρίς όμως σημαντική αλλαγή στην ανατομία του γαστρεντερικού
• Επαναπρόσληψη βάρους, είτε λόγω κατανάλωσης υπερθερμιδικών τροφών (γλυκά, λίπη κτλ.,) ή λόγω χρόνιας διάτασης του στομάχου

Γαστρικό Bypass

Πλεονεκτήματα

• Πολύ σημαντική απώλεια βάρους, της τάξης του 70-80% του Επιπλέον Σωματικού Βάρους
• Μείωση της κατανάλωσης τροφών και θερμίδων
• Καταστολή του αισθήματος της πείνας και μείωση της όρεξης
• Πλήρης αλλαγή του μεταβολισμού του πάσχοντα, με επιτάχυνσή του
• Μακροχρόνια απώλεια βάρους που διατηρείται στο χρόνο
• Πολύ μικρή πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης, ανεξαρτήτως διαιτητικών συνηθειών
• Πολύ μικρή πιθανότητα σημαντικής υποτροπής της παχυσαρκίας ανεξαρτήτως διαιτητικών συνηθειών

Μειονεκτήματα

• Τεχνικά περίπλοκη επέμβαση
• Σημαντική αλλαγή στην ανατομία του γαστρεντερικού, αλλά πλήρως αναστρέψιμη
• Μετεγχειρητική νοσηλεία 3-5 ημερών
• Πιθανότητα ανεπάρκειας βιταμινών και ιχνοστοιχείων όπως B12, φυλλικό οξύ, Σίδηρος και Ασβέστιο
• Χρήση συμπληρωμάτων διατροφής εφ’ όρου ζωής
• Λόγω της σημαντικής αλλαγής στο μεταβολισμό, είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση από εξειδικευμένο διαιτολόγο

Γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης

Πλεονεκτήματα

• Ίδια με το Γαστρικό Bypass
• Τεχνικά απλούστερο από το Γαστρικό Bypass
• Πιθανώς καλύτερη θεραπεία διαβήτη από το Γαστρικό Bypass

Μειονεκτήματα

• Ίδια με το Γαστρικό Bypass
• Ψηλότερη πιθανότητα δυσαπορρόφησης βιταμινών και ιχνοστοιχείων
• Ψηλότερα ποσοστά αναιμίας
• Αντενδείκνυται αν συνυπάρχει σοβαρή παλινδρόμηση

Ποιο χειρουργείο παχυσαρκίας είναι το καταλληλότερο για εσάς; Θα έχετε τα επιθυμητά αποτελέσματα;