Παλινδρόμηση και Παχυσαρκία
Παχυσαρκία και παλινδρόμηση είναι νόσοι αλληλένδετες με πολλούς τρόπους. Είναι γνωστό ότι απώλεια βάρους και υγιεινή διατροφή βελτιώνουν τα συμπτώματα της παλινδρόμησης. Πολλές μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι η παλινδρόμηση είναι πολύ πιο συχνή στους πάσχοντες από παχυσαρκία. Ο ψηλός Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης παλινδρόμησης. Καθώς το ποσοστό του πληθυσμού που πάσχει από Νοσογόνο Παχυσαρκία αυξάνεται παγκοσμίως, είναι σχεδόν δεδομένο ότι τα ποσοστά Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης θα αυξηθούν στο μέλλον. Αυτό αποκτά ιδιαίτερη σημασία αν αναλογιστούμε ότι η παλινδρόμηση μπορεί να οδηγήσει σε Οισοφάγο Barrett. Παλινδρόμηση και παχυσαρκία είναι οι κυριότερες αιτίες καρκίνου οισοφάγου και τα ποσοστά τους αυξάνονται συνεχώς.
Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων η παλινδρόμηση προκαλείται από την παχυσαρκία είναι πολλαπλοί. Κατ’ αρχήν, η αυξημένη ποσότητα ενδοκοιλιακού λίπους οδηγεί σε αύξηση της πίεσης εντός της κοιλιακής κοιλότητας, με αποτέλεσμα την αυξημένη πίεση του στομάχου στο οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος και την εμφάνιση διαφραγματοκήλης. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση μπορεί να οδηγήσει σε παλινδρόμηση στην παχυσαρκία ακόμα και χωρίς την ύπαρξη διαφραγματοκήλης. Η πίεση στο τοίχωμα του στομάχου μπορεί να υπερβαίνει την πίεση σύγκλεισης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα προκαλώντας παλινδρόμηση. Τέλος είναι πιθανό υπεύθυνη για την εμφάνιση παλινδρόμησης να είναι η ίδια η διατροφή που οδηγεί στην παχυσαρκία. Οι υπερθερμιδικές τροφές με πολλά λίπη προκαλούν την έκκριση ορμονών του γαστρεντερικού που μπορεί να έχουν χαλαρωτική δράση στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα. Είναι πιθανό να συμβάλλει συνδυασμός των παραπάνω παραγόντων, με αποτέλεσμα ανεπάρκεια του σφιγκτήρα, και αυξημένο αριθμό επεισοδίων παροδικής χαλάρωσης του σφιγκτήρα.
Είναι προφανές από την παθογένεση της παλινδρόμησης στην παχυσαρκία, ότι για τη θεραπεία παίζει μεγάλο ρόλο η απώλεια βάρους. Κατά τα λοιπά η συντηρητική θεραπεία των παχύσαρκων ασθενών δε διαφέρει σε τίποτα από τη θεραπεία ασθενών χαμηλότερου Δείκτη Μάζας Σώματος.
Οι πιθανές αιτίες υποτροπής διαφραγματοκήλης είναι πολλές. Οι μηχανισμοί που προκάλεσαν τη διαφραγματοκήλη εξαρχής μπορεί να συνεχίζουν να επιδρούν, ή ακόμα και να επιδεινώνονται. Μια μεγάλη διαφραγματοκήλη έχει ψηλότερες πιθανότητες υποτροπής. Η παρουσία βραχυοισοφάγου επίσης προδιαθέτει σε υποτροπή διαφραγματοκήλης λόγω συνεχούς έλξης του στομάχου προς τον θώρακα. Τέλος υπάρχει η πιθανότητα να υποβάλλονται σε θολοπλαστική άτομα χωρίς πλήρη διερεύνηση. Αυτό οδηγεί σε προβλήματα και επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της υποτροπής διαφραγματοκήλης.
Ένα σημαντικό πρόβλημα που υπάρχει με την αποκατάσταση διαφραγματοκήλης και προδιαθέτει σε υποτροπή είναι οι επιπλοκές από τη χρήση πλέγματος. Η χρήση πλεγμάτων έχει φέρει επανάσταση στη χειρουργική κηλών γενικότερα, μειώνοντας θεαματικά τις πιθανότητες υποτροπής μιας κήλης. Η εγγύτητα του οισοφάγου σε πλέγματα διαφραγματοκήλης, όμως, επιφέρει αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών όπως διαβρώσεις και τραυματισμούς οισοφάγου. Αυτό κάνει μια επόμενη προσπάθεια χειρουργικής αποκατάστασης υποτροπής διαφραγματοκήλης εξαιρετικά δύσκολη και επικίνδυνη. Το αποτέλεσμα είναι η πολύ περιορισμένη χρήση πλεγμάτων στην αντιπαλινδρομική χειρουργική, και συνεπώς η σχετικά αυξημένη πιθανότητα υποτροπής διαφραγματοκήλης.
Συμπτώματα:
Τα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όταν συνυπάρχει παχυσαρκία είναι σε γενικές γραμμές παρόμοια με του γενικού πληθυσμού. Μια διαφορά που μπορεί να υπάρχει είναι στο αναπνευστικό σύστημα και στον ύπνο. Οι παχύσαρκοι έχουν περιορισμό της χωρητικότητας των πνευμόνων λόγω επιβάρυνσης του θώρακα και λόγω πίεσης από το διάφραγμα. Τα προβλήματα αυτά μπορεί να επιβαρυνθούν όταν η παχυσαρκία περιπλέκεται από την παλινδρόμηση. Οι διαταραχές ύπνου μπορούν επίσης να επιβαρυνθούν λόγω παλινδρόμησης. Αυτό οδηγεί σε ένα φαύλο κύκλο, με ακόμα χειρότερη ποιότητα ύπνου, που οδηγεί σε χρόνια κόπωση και ορμονικές μεταβολές, με αποτέλεσμα η παλινδρόμηση να επιδεινώνει την παχυσαρκία.
Διάγνωση:
Η διερεύνηση των συμπτωμάτων παλινδρόμησης στην παχυσαρκία γίνεται με συνδυασμό του ελέγχου και των δυο παθήσεων. Εκτός από γαστροσκόπηση, pHμετρία και μανομετρία, επιβάλλεται η ορμονολογική, διαιτολογική και ψυχολογική εκτίμηση. Επιπλέον πρέπει να γίνεται πνευμονολογικός έλεγχος, που περιλαμβάνει σπιρομέτρηση, και σε κάποιες περιπτώσεις μελέτη ύπνου.
Θεραπεία:
Η χειρουργική αντιμετώπιση παλινδρόμησης στην παχυσαρκία είναι διαφορετική από τον γενικό πληθυσμό. Λόγω των μηχανισμών αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, η θολοπλαστική έχει ψηλές περιπτώσεις αποτυχίας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι σαφείς, και αναφέρουν ότι για ασθενείς με Δείκτη Μάζα Σώματος 35 και άνω, η ενδεδειγμένη επέμβαση αντιμετώπισης τόσο της παλινδρόμησης όσο και της παχυσαρκίας είναι η αποκατάσταση διαφραγματοκήλης με Γαστρικό Bypass. Η συγκεκριμένη επέμβαση, εκτός του ότι αντιμετωπίζει την παχυσαρκία που είναι το βασικό γενεσιουργό αίτιο της παλινδρόμησης, είναι εξ ορισμού μια πλήρως αντιπαλινδρομική επέμβαση. Διαχωρίζει τον οισοφάγο και το ανώτερο στομάχι, από το τμήμα του στομάχου που παράγει οξύ, ενώ η χολή ανακατευθύνεται σε απομακρυσμένο τμήμα του εντέρου. Το Γαστρικό Bypass αντιμετωπίζει την παλινδρόμηση άμεσα και αποτελεσματικά, ενώ ταυτόχρονα μειώνει το σωματικό βάρος με αποτέλεσμα μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης που είναι η βασική αιτία της παλινδρόμησης.
Η παλινδρόμηση και η παχυσαρκία αλληλοσυνδέονται επίσης στο πεδίο της χειρουργικής παχυσαρκίας. Η πιο κοινή επέμβαση παχυσαρκίας παγκοσμίως είναι το Γαστρικό Μανίκι. Αφαιρούμε ένα μεγάλο κομμάτι του στομάχου συμπεριλαμβανομένου και του θόλου, δημιουργώντας ένα πολύ στενό νέο στομάχι, με πολύ μικρότερη χωρητικότητα και μεγαλύτερες πιέσεις. Το αποτέλεσμα είναι το Γαστρικό Μανίκι να προκαλεί παλινδρόμηση σ’ ένα ποσοστό 30% τουλάχιστον.
Τα συμπτώματα σ αυτές τις περιπτώσεις είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν φαρμακευτικά, ενώ και η λύση της Θολοπλαστικής δεν υπάρχει καθώς έχει αφαιρεθεί ο θόλος. Στην παλινδρόμηση μετά από Γαστρικό Μανίκι έχουν αποδειχθεί πολύ αποτελεσματικές θεραπείες όπως η επέμβαση Stretta, η οποία αυξάνει την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Η χειρουργική επιλογή που έχει αναδυθεί ως ιδανική μετά από Γαστρικό Μανίκι είναι η επέμβαση Linx η οποία γίνεται με σχετική ευκολία παρά το προηγούμενο χειρουργείο.
Η τελευταία επιλογή, η οποία είναι η πιο αποτελεσματική και χρησιμοποιείται και σε περιπτώσεις επαναπρόσληψης βάρους είναι η μετατροπή του Γαστρικού Μανικιού σε Γαστρικό Bypass με λαπαροσκοπική επέμβαση.
