Ποιες είναι οι επιπλοκές επέμβασης θολοπλαστικής, πως προλαμβάνονται, και πως αντιμετωπίζονται
Η Θολοπλαστική παρουσιάζει ελάχιστες επιπλοκές και παρενέργειες και είναι η επέμβαση εκλογής για χειρουργική αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης και Διαφραγματοκήλης. Ένδειξη για να υποβληθούν σε Θολοπλαστική έχουν πάσχοντες από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση που:
- Δεν ανακουφίζονται με τη φαρμακευτική αγωγή
- Εμφανίζουν παρενέργειες από τη φαρμακευτική αγωγή
- Επιθυμούν να διακόψουν τη φαρμακευτική αγωγή
- Έχουν οστεοπόρωση και κίνδυνο καταγμάτων (κυρίως γυναίκες)
- Έχουν οισοφάγο Barrett
- Ανησυχούν για εμφάνιση άνοιας-Alzheimer
Πως γίνεται η Θολοπλαστική και πότε μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές
Η Θολοπλαστική μπορεί να διενεργηθεί ως λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση. Παρά τη σπανιότητά τους, οι επιπλοκές της θολοπλαστικής, με οποιονδήποτε τρόπο και αν γίνει το χειρουργείο, μπορεί να είναι ανησυχητικές για τον ασθενή, ή να επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής του. Συχνά συναντάμε άτομα με Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση ή μεγάλη Διαφραγματοκήλη, που αποφεύγουν τη χειρουργική αποκατάσταση λόγω φόβου για πιθανές επιπλοκές. Είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι ασθενείς ότι με την κατάλληλη χειρουργική τεχνική οι περισσότερες επιπλοκές προλαμβάνονται και η πιθανότητες τους ελαχιστοποιούνται. Εφόσον δε εμφανιστούν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της Θολοπλαστικής, ή μετά το χειρουργείο, αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν με σχετικά απλούς τρόπους.
Αιμορραγία
• Τι είναι: Η ανατομική περιοχή όπου διενεργείται η θολοπλαστική περιλαμβάνει τα όργανα που βρίσκονται γύρω από τον οισοφάγο και το ανώτερο τμήμα του στομάχου. Το συκώτι, ο σπλήνας με τα βραχέα γαστρικά αγγεία, η καρδιά, οι πνεύμονες, η αορτή και η κάτω κοίλη φλέβα βρίσκονται πολύ κοντά στην περιοχή του χειρουργούμε, και πιθανός τραυματισμός τους μπορεί να προκαλέσει σημαντικές αιμορραγίες. Παρ όλα αυτά η αιμορραγία ανήκει στις επιπλοκές της θολοπλαστικής και της αποκατάστασης διαφραγματοκήλης γενικότερα που συμβαίνουν σπάνια.
• Πως προλαμβάνεται: Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική θολοπλαστική πρέπει να διενεργούνται από σωστά εκπαιδευμένους και εξειδικευμένους χειρουργούς ανώτερου γαστρεντερικού, με βαθιά γνώση και κατανόηση της ανατομίας της περιοχής και των ανατομικών παραλλαγών της. Περιορίζονται έτσι ιατρογενείς τραυματισμοί αγγείων και γύρω οργάνων. Η θολοπλαστική διενεργείται με τη χρήση εξειδικευμένων εργαλείων όπως ψαλίδι υπερήχων ή άλλες συσκευές σύγκλεισης αγγείων που επιτρέπουν την αναίμακτη διενέργεια της επέμβασης χωρίς επιπλοκές
• Πως αντιμετωπίζεται: Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας εξαρτάται από την προέλευση της. Αιμορραγίες από μικρά ή μεσαίου μεγέθους αγγεία αντιμετωπίζονται με τη συσκευή σύγκλεισης αγγείων ή με χειρουργικά clips. Διάχυτες αιμορραγίες ή μικρές αιμορραγίες από τον σπλήνα μπορούν να σταματήσουν με αιμοστατικά σκευάσματα. Εκτεταμένος τραυματισμός του σπλήνα ή σοβαρές αιμορραγίες που δε μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, απαιτούν μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση. Εφόσον υπάρχει φόβος για μετεγχειρητική αιμορραγία ή αιμάτωμα στην περιοχή της επέμβασης, τοποθετείται παροχέτευση για λίγες ώρες ως μέρες.
Τραυματισμός άλλων οργάνων
• Τι είναι: Εκτός από το συκώτι και τον σπλήνα που μπορούν να τραυματιστούν και να αιμορραγήσουν κατά τη διάρκεια θολοπλαστικής, σοβαρές επιπλοκές μπορούν να προκληθούν από τραυματισμό οισοφάγου ή στομάχου. Αν δεν αντιμετωπιστούν σωστά μπορεί να επιπλακούν περαιτέρω από διαφυγή γαστρικού υγρού και να οδηγήσουν σε περιτονίτιδα ή οισοφαγίτιδα. Άλλοι τραυματισμοί οργάνων είναι πολύ πιο σπάνιοι λόγω ανατομικής απόστασης. Η πρόκληση πνευμοθώρακα, ή πιο σωστά καπνοθώρακα, από τον τραυματισμό της μεμβράνης που περιβάλλει τους πνεύμονες, είναι συχνό συμβάν κατά τη διάρκεια της θολοπλαστικής, και δεν οδηγεί σε περαιτέρω επιπλοκές.
• Πως προλαμβάνεται: Ο τραυματισμός γύρω οργάνων κατά τη διάρκεια της θολοπλαστικής, προλαμβάνεται με τη χρήση σωστής χειρουργικής τεχνικής και με σεβασμό στην ανατομία και στους ιστούς. Ακόμα και με ιδανική ανατομία και άψογη τεχνική, η χρήση του ψαλιδιού υπερήχων μπορεί να οδηγήσει σε ιατρογενή διάτρηση λόγω μηχανικού τραυματισμού ή θερμικού εγκαύματος, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ανθρώπους, Και πάλι, η σωστή εκπαίδευση και η εξειδικευμένη εμπειρία έχουν υπέρτατη σημασία στη σωστή έκβαση της θολοπλαστικής με ελάχιστες επιπλοκές.
• Πως αντιμετωπίζεται: Η απλή συρραφή ενός τραυματισμού στομάχου είναι επαρκής για την αντιμετώπιση μιας διάτρησης. Η αποκατάσταση τραυματισμού του οισοφάγου είναι πιο περίπλοκη καθώς είναι πιο ευαίσθητο όργανο, και μια απρόσεκτη προσπάθεια αντιμετώπισης της βλάβης μπορεί να την κάνει σημαντικά βαρύτερη. Τραυματισμοί άλλων οργάνων αντιμετωπίζονται με απλές παρεμβάσεις.
Δυσφαγία (επώδυνη δυσκολία στην κατάποση)
• Τι είναι: Η δυσφαγία είναι η συχνότερη από τις επιπλοκές της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής θολοπλαστικής. Η τεχνική της επέμβασης περιλαμβάνει συρραφή του διαφράγματος ώστε να μικρύνει η διαφραγματοκήλη, και διενέργεια θολοπλαστικής με περιτύλιξη του θόλου του στομάχου γύρω από τον οισοφάγο. Αν οι ραφές σε οποιοδήποτε από τα δύο βήματα, τοποθετηθούν πολύ σφιχτά, προκαλείται στένωση στην περιοχή της θολοπλαστική. Το αποτέλεσμα είναι η τροφή που προωθείται από τον ανώτερο οισοφάγο, να βρίσκει εμπόδιο και να σταματά στο επίπεδο της θολοπλαστικής, με επακόλουθο πόνο πίσω από το στέρνο.
• Πως προλαμβάνεται: Είναι βασική αρχή της διενέργειας της επέμβασης η αποφυγή υπερβολικής σύγκλεισης και στένωσης του οισοφάγου, είτε στο σημείο συρραφής του διαφράγματος, ή στο σημείο συρραφής της θολοπλαστικής. Μια εναλλακτική λύση για να μειωθούν τέτοιου είδους επιπλοκές είναι η διενέργεια μερικής θολοπλαστικής αντί της τυπικής θολοπλαστικής 360 μοιρών κατά Nissen-Rosetti. Ιδανικό παράδειγμα είναι η τεχνική παραλλαγή της θολοπλαστικής 270 μοιρών κατά Toupet. Με βάση μακροχρόνιες συγκριτικές μελέτες, η θολοπλαστική κατά Toupet έχει ισάξια αποτελέσματα με την Nissen-Rosetti όσον αφορά την αντιμετώπιση της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης, τη χρήση φαρμάκων, και τα μακροχρόνια ποσοστά υποτροπής. Όπως η λαπαροσκοπική ή ρομποτική θολοπλαστική 270 μοιρών κατά Toupet εμφανίζει πολύ χαμηλότερα ποσοστά δυσφαγίας και καλύτερα ποσοστά ποιότητας ζωής. Επικουρικά για την αποφυγή δυσφαγίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητικά στοματογαστρικός καθετήρας (Bougie) ικανού εύρους. Επανάσταση έχει φέρει στη μείωση των επιπλοκών της θολοπλαστικής η χρήση του συστήματος EndoFLIP, που επιτρέπει τη συνεχή διεγχειρητική μέτρηση πιέσεων και διατασιμότητας στην περιοχή της θολοπλαστικής. Η χρήση του EndoFLIP επιτρέπει την εξατομικευμένη διενέργεια θολοπλαστικής, με ιδανικό χειρουργικό αποτέλεσμα.
• Πως αντιμετωπίζεται: Η δυσφαγία μπορεί να είναι προσωρινή λόγω αιματώματος ή οιδήματος στην περιοχή της θολοπλαστικής. Αυτός είναι ο λόγος που για τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο ακολουθείται προοδευτική διατροφή αρχικά με υγρές τροφές και σταδιακή προσαρμογή στα στερεά. Η παρατεταμένη δυσφαγία στις στερεές τροφές υποδηλώνει επιπλοκές από τη επέμβαση θολοπλαστικής. Η αρχική διερεύνηση γίνεται με βαριούχο γεύμα, και ακολουθεί γαστροσκόπηση με ενδοσκοπική διαστολή. Μπορεί να χρειαστεί επανάληψη της τελευταίας για να επιτευχθεί το επιθυμητό τελικό αποτέλεσμα. Αν οι διαστολές αποτύχουν, η μόνη λύση είναι η διενέργεια αναθεώρησης θολοπλαστικής (Revision/Re-do Fundoplication) με χρήση EndoFLIP, και πιθανή λαπαροσκοπική ή ρομποτική μετατροπή σε οπίσθια θολοπλαστική 270 μοιρών κατά Toupet.
Αδυναμία ρεψίματος-Gas Bloat Syndrome
• Τι είναι: Μια σφιχτή θολοπλαστική μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία ρεψίματος, ακόμα κι αν δεν υπάρχει δυσφαγία. Η αδυναμία ρεψίματος μπορεί να μην ακούγεται τόσο σοβαρή όσο οι παραπάνω επιπλοκές της θολοπλαστικής, όμως μπορεί να επηρεάσει σοβαρά την ποιότητα ζωής του πάσχοντα. Οφείλεται σε αδυναμία χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα για να απελευθερωθεί αέρας που έχει εγκλωβιστεί στο στομάχι. Το αποτέλεσμα είναι όλος αυτός ο αέρας να προκαλεί φουσκώματα στο στομάχι όπου εγκλωβίζεται, φουσκώματα και διαταραχές στο έντερο καθώς προωθείται, και υπερβολική αποβολή αερίων από το έντερο, που σε κάποιους ανθρώπους αποτελούν πολύ σημαντική επιπλοκή της θολοπλαστικής όσον αφορά την κοινωνική ζωή τους.
• Πως προλαμβάνεται: Ισχύουν όσα αναφέρθηκαν για την πρόληψη της δυσφαγίας, δηλαδή σωστή χειρουργική τεχνική χωρίς στένωση του οισοφάγου, χρήση στοματογαστρικού καθετήρα και συσκευής EndoFLIP. Και πάλι η λαπαροσκοπική και ρομποτική θολοπλαστική 270 μοιρών κατά Toupet έχει πολύ ανώτερα αποτελέσματα από την Nissen-Rossetti. Προσωπική μου άποψη είναι ότι η τέλεια επέμβαση θολοπλαστικής είναι αυτή που επιτρέπει στον πάσχοντα την επόμενη μέρα να πίνει ερεθιστικά υγρά όπως καφέ και πορτοκάλι, χωρίς συμπτώματα ενώ δεν παίρνει φάρμακα, και ενώ ταυτόχρονα μπορεί να ρεύεται,
• Πως αντιμετωπίζεται: Για πολλούς πάσχοντες η αδυναμία ρεψίματος, το gas bloat syndrome και τα υπερβολικά αέρια δεν είναι σημαντικά ή πολύ ενοχλητικά προβλήματα, και δεν απευθύνονται στους ειδικούς για αντιμετώπιση. Στις περισσότερες περιπτώσεις η επιπλοκή αυτή αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπικές διαστολές, και πολύ σπάνια είναι απαραίτητη η αναθεώρηση θολοπλαστικής (Revision/Re-do Fundoplication).
Αποτυχία επέμβασης
- Τι είναι: Η αποτυχία της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής θολοπλαστικής να αντιμετωπίσει τα συμπτώματα Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης δεν ανήκει ακριβώς στις επιπλοκές, αλλά αναφέρεται εδώ καθώς αποτελεί πηγή μεγάλης απογοήτευσης για τους ασθενείς. Ο σημαντικότερος λόγος αποτυχίας της θολοπλαστικής είναι η λάθος επιλογή ασθενών. Το φάσμα της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομικής Νόσου είναι τεράστιο και περιλαμβάνει από πάσχοντες με πολύ μικρή ή καθόλου διαφραγματοκήλη και πολύ σοβαρά συμπτώματα, μέχρι άτομα με γιγαντιαία εντελώς ενδοθωρακική παραοισοφαγοκήλη, χωρίς καθόλου παλινδρόμηση. Μια ιδιαίτερη υποομάδα ασθενών είναι τα άτομα με σύνδρομο υπερευαίσθητου οισοφάγου, που έχουν πολύ έντονα συμπτώματα, με όλες τις εξειδικευμένες εξετάσεις μέσα στα φυσιολογικά όρια. Πιθανολογείται ότι αυτά τα άτομα έχουν αυξημένη ευαισθησία του κατώτερου οισοφάγου σε φυσιολογικά ερεθίσματα και συνήθως δεν επωφελούνται από τη διενέργεια θολοπλαστικής. Εφόσον οδηγηθούν στο χειρουργείο, συνήθως από χειρουργούς με οικονομικά κίνητρα, χωρίς να έχουν υποβληθεί σε πλήρη λειτουργικό έλεγχο παλινδρόμησης, διατρέχουν τον κίνδυνο επιπλοκών από τη θολοπλαστική, χωρίς καμία βελτίωση των συμπτωμάτων τους. Λιγότερο συχνά η αποτυχία της θολοπλαστικής μπορεί να οφείλεται σε κακή χειρουργική τεχνική, με δημιουργία πολύ χαλαρής θολοπλαστικής που δεν αποτρέπει την παλινδρόμηση γαστρικού οξέος, ή ακόμα και με ανεπαρκή αποκατάσταση διαφραγματοκήλης.
- Πως προλαμβάνεται: Βασική αρχή για να αντιμετωπισθεί χειρουργικά η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, είναι ο ενδελεχής έλεγχος με λειτουργικές εξετάσεις όπως pHμετρία, μανομετρία και βαριούχο γεύμα, εκτός της γαστροσκόπησης. Μόνο εφόσον υπάρχουν αντικειμενικά ευρήματα παλινδρόμησης μπορούμε να προχωρήσουμε σε λαπαροσκοπική ή ρομποτική θολοπλαστική, και η σωστή εφαρμογή της τεχνικής εξασφαλίζει το ιδανικό αποτέλεσμα χωρίς επιπλοκές.
- Πως αντιμετωπίζεται: Η αντιμετώπιση της αποτυχημένης θολοπλαστικής εξαρτάται από την αιτία τις και τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να έχει προκαλέσει το χειρουργείο. Μια τεχνικά επαρκής θολοπλαστική με αποτυχία ελέγχου των συμπτωμάτων δε μπορεί να βελτιωθεί χειρουργικά και ο πάσχοντας παραπέμπεται σε εξειδικευμένο γαστρεντερολόγο με ειδικό ενδιαφέρον στην Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση και τα λειτουργικά προβλήματα του ανώτερου γαστρεντερικού. Μια ανεπαρκής θολοπλαστική σε ασθενή με αντικειμενική απόδειξη γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, μπορεί να αντιμετωπιστεί με αναθεώρηση θολοπλαστικής για αντιμετώπιση όλων των επιπλοκών, (Revision/Re-do Fundoplication). Εναλλακτικά μπορεί να γίνει προσπάθεια ενδοσκοπικής αντιμετώπισης με επέμβαση Stretta.
Υποτροπή διαφραγματοκήλης
- Τι είναι: Υποτροπή διαφραγματοκήλης μπορεί να συμβεί σε ένα ποσοστό μέχρι 10% των ασθενών, στα 15 χρόνια από τη θολοπλαστική. Δεν είναι όλες οι υποτροπές διαφραγματοκήλης οι ίδιες. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για μικρές υποτροπές ως 2 με 3 εκατοστά, που ανακαλύπτονται σε έλεγχο με γαστροσκόπηση ή αξονική τομογραφία χωρίς να προκαλούν συμπτώματα. Η υποτροπή διαφραγματοκήλης σπάνια ανήκει στις πιο σοβαρές επιπλοκές της θολοπλαστικής. Ο κυριότερος επιβαρυντικός παράγοντας για υποτροπή της διαφραγματοκήλης είναι το μέγεθος της κατά τη στιγμή της θολοπλαστικής. Μικρές διαφραγματοκήλες μεγέθους κάτω από 4 εκατοστά έχουν πολύ χαμηλό ποσοστό υποτροπής, γύρω στο 1-2%, ενώ μεγάλες διαφραγματοκήλες έχουν ψηλότερα ποσοστά υποτροπών. Δευτερεύουσα αλλά επίσης σημαντική σημασία παίζει η εξειδίκευση και η εμπειρία του χειρουργού. Εξειδικευμένοι χειρουργοί ανώτερου γαστρεντερικού με εκπαίδευση στην προχωρημένη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική και εκτεταμένη εμπειρία σε περίπλοκες επεμβάσεις ανώτερου γαστρεντερικού έχουν σαφώς χαμηλότερα ποσοστά υποτροπών.
- Πως προλαμβάνεται: Με βάση τα παραπάνω, η πιθανότητα υποτροπής διαφραγματοκήλης μετά από θολοπλαστική είναι πολύ χαμηλότερη εφόσον η διαφραγματοκήλη είναι μικρή. Οι μεγαλύτερες αν όχι όλες οι διαφραγματοκήλες πρέπει να αντιμετωπίζονται με θολοπλαστική από εξειδικευμένο χειρουργό ανώτερου γαστρεντερικού με εκπαίδευση στη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική ώστε να μειωθεί οι πιθανότητα υποτροπών και άλλων επιπλοκών. Η χρήση πλέγματος επίσης μειώνει την πιθανότητα υποτροπής διαφραγματοκήλης, αλλά η επιλογή του κατάλληλου τύπου πρέπει να είναι εξατομικευμένη.
- Πως αντιμετωπίζεται: Δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά όλες οι υποτροπές διαφραγματοκήλης,. Εφόσον τα συμπτώματα είναι ήπια, ή αντιμετωπίζονται πλήρως με φαρμακευτική αγωγή δε χρειάζεται άλλη παρέμβαση. Μια συμπτωματική υποτροπή διαφραγματοκήλης που δεν αντιμετωπίζεται συντηρητικά, πρέπει να διορθωθεί με επέμβαση αναθεώρησης θολοπλαστικής, (Revision/Re-do Fundoplication). Η αναθεώρηση θολοπλαστικής είναι ένα εξαιρετικά πολύπλοκο χειρουργείο, και για να αποφευχθούν περαιτέρω υποτροπές και άλλες επιπλοκές πρέπει να διενεργείται μόνο από άτομα με εξειδικευμένη εκπαίδευση και εμπειρία στα πολύπλοκα χειρουργεία ανώτερου γαστρεντερικού. Απαιτούνται προχωρημένες και εξειδικευμένες γνώσεις και ικανότητες, ενώ πολλές φορές η μόνη λύση για αντιμετώπιση όλων των επιπλοκών της προηγούμενης θολοπλαστικής μπορεί να είναι η οισοφαγεκτομή.
