Διαφραγματοκήλη και Παραοισοφαγοκήλη

Μια μεγάλη διαφραγματοκήλη ή παραοισοφαγοκήλη μπορεί να αποκατασταθεί με λαπαροσκοπική επέμβαση. Ακόμα και στις πιο προχωρημένες περιπτώσεις η χειρουργική αποκατάσταση παραοισοφαγοκήλης γίνεται με μικρές τομές και εξιτήριο σε 2-3 ημέρες. Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης που απαιτείται εξαρτάται από το μέγεθος της διαφραγματοκήλης, τα συμπτώματα, και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Τεχνική

Μεγάλες διαφραγματοκήλες αντιμετωπίζονται με μια αντιπαλινδρομική επέμβαση Nissen ή Toupet. Το στομάχι αποκολλάται από τα γύρω όργανα και έλκεται στη φυσιολογική του θέση. Το χάσμα του διαφράγματος κλείνεται με ραφές, και ο θόλος του στομάχου περιτυλίγεται γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο. Ακολουθεί νοσηλεία 24 ωρών και μετεγχειρητική διατροφή ακριβώς όπως στην περίπτωση των αντιπαλινδρομικών επεμβάσεων. Λόγω της πιθανότητας υποτροπής της διαφραγματοκήλης προτιμάται η διενέργεια θολοπλαστικής 360 μοιρών κατά Nissen, που θεωρείται πιο ανθεκτική στο χρόνο.

Πλέγμα στη Διαφραγματοκήλη και Παραοισοφαγοκήλη

Εφόσον το χάσμα του διαφράγματος είναι ιδιαίτερα μεγάλο, υπάρχει ψηλή πιθανότητα υποτροπής της διαφραγματοκήλης. Σ αυτές τις περιπτώσεις προτιμάμε να χρησιμοποιούμε πλέγμα, για ενίσχυση της αποκατάστασης. Η επιλογή πλέγματος έχει πολύ μεγάλη σημασία. Ο οισοφάγος είναι πολύ ευαίσθητο όργανο, και ένα μόνιμο πλέγμα μπορεί να προκαλέσει προβλήματα. Στένωση λόγω δημιουργίας έντονου ουλώδους ιστού, πίεση στον οισοφάγο, μέχρι τραυματισμό και διάβρωση του πλέγματος εντός του οισοφάγου. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη επιπλοκή που χρειάζεται άμεση επιδιόρθωση με ένα αρκετά πολύπλοκο χειρουργείο. Σπάνια τέτοιες επεμβάσεις ίσως να μη μπορούν να ολοκληρωθούν λαπαροσκοπικά. Για να αποφευχθούν τέτοιες επιπλοκές, προτιμάμε τη χρήση βιολογικών και βιοσυνθετικών πλεγμάτων. Το πλέγμα προάγει τη δημιουργία ουλώδους ιστού, αλλά απορροφάται πλήρως από τον οργανισμό μετά από μερικούς μήνες. 

Πλέγμα Διαφραγματοκήλης-Παραοισοφαγοκήλης
Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης-Παραοισοφαγοκήλης με Πλέγμα

Η παρουσία βραχυοισοφάγου μπορεί να περιπλέξει ακόμα περισσότερο τη χειρουργική επέμβαση. Η χρόνια μετακίνηση του στομάχου προς τον θώρακα μπορεί να οδηγήσει σε ρίκνωση του οισοφάγου. Ταυτόχρονα η χρόνια φλεγμονή πέριξ του οισοφάγου που προκαλείται από σοβαρή παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει ουλώδη ρίκνωση,  Ο βραχυοισοφάγος δυσχεραίνει την αποκατάσταση της ανατομίας. Το μήκος του οισοφάγου είναι τέτοιο, που δεν επιτρέπει την επιστροφή του κατώτερου οισοφάγου στη φυσιολογική του θέση στην κοιλιά. Εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, σ αυτή την περίπτωση ακολουθούμε τεχνικές επιμήκυνσης του οισοφάγου.  Πιο συχνή είναι η γαστροπλαστική Collis. Αφαιρείται τμήμα του ανώτερου στομάχου με αποτέλεσμα την “οισοφαγοποίηση” του στομάχου. Στη συνέχεια διενεργείται θολοπλαστική πέριξ του νέο-οισοφάγου. 

Αποκατάσταση

Οι αποφάσεις δυσκολεύουν σε υπερήλικες με μεγάλη παραοισοφαγοκήλη, πιθανώς και με συνύπαρξη βραχυοισοφάγου. Αν η γενική κατάσταση υγείας είναι κακή, δεν επιτρέπει τη διενέργεια ενός πολύπλοκου παρατεταμένου χειρουργείου. Σ αυτές τις περιπτώσεις προτιμούμε μια γρήγορη επέμβαση, που θα λύσει το βασικό πρόβλημα του ασθενούς. Ο σημαντικότερος κίνδυνος είναι η συστροφή στομάχου. Μια τέτοια επέμβαση θα μειώσει τον κίνδυνο νέκρωσης στομάχου λόγω συστροφής, χωρίς ταυτόχρονη ψηλή πιθανότητα θανάτου μετά την επέμβαση. Η προτιμώμενη τεχνική είναι η Γαστροπηξία.

Αφού γίνει έλξη του στομάχου ώστε να του δώσουμε ένα πιο φυσιολογικό σχήμα, με πολλαπλές ραφές το καθηλώνουμε πάνω στο διάφραγμα και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Το τελικό αποτέλεσμα είναι να μετατρέψουμε μια επικίνδυνη παραοισοφαγοκήλη τύπου IV με συστροφή και πιθανότητα νέκρωσης στομάχου, σε μια ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (παραοισοφαγοκήλη τύπου Ι), η οποία δεν είναι επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Εφόσον προβλέπεται δύσκολη μακροχρόνια μετεγχειρητική νοσηλεία, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας μπορούν να τοποθετηθούν καθετήρες σίτισης. Έχουν το επιπλέον όφελος της πιο ισχυρής καθήλωσης του στομάχου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. 

Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Παραοισοφαγοκήλης με Πλέγμα