Ποιες είναι οι επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν από μία χολοκυστεκτομή, πως προλαμβάνονται, και πως αντιμετωπίζονται
Η χολοκυστεκτομή είναι μια από τις συχνότερες επεμβάσεις παγκοσμίως, με ελάχιστες επιπλοκές και παρενέργειες. Διενεργείται για αντιμετώπιση χολολιθίασης (πέτρες στη χολή), χολοκυστίτιδας (φλεγμονή στη χολή), λιθιασικής παγκρεατίτιδας (φλεγμονή στο πάγκρεας από πέτρες στη χολή) και πολύποδα χοληδόχου κύστης.
Πως γίνεται η χολοκυστετομή;
Η χολοκυστεκτομή μπορεί να διενεργηθεί ως λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση. Η ανοικτή χολοκυστεκτομή τείνει να εγκαταλειφθεί, καθώς εκτός του ότι έχει σημαντικά μειονεκτήματα σε σχέση με τις άλλες δύο μεθόδους υπάρχουν κι αυξημένες πιθανότητες για επιπλοκές. Παρά τη σπανιότητά τους, οι επιπλοκές της χολοκυστεκτομής, με οποιονδήποτε τρόπο και αν γίνει το χειρουργείο, μπορεί να είναι ανησυχητικές για τον ασθενή, ή να επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής του. Συχνά συναντάμε άτομα με πέτρες ή πολύποδες στη χολή, που αποφεύγουν τη χολοκυστεκτομή λόγω φόβου για πιθανές επιπλοκές. Είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι ασθενείς ότι με την κατάλληλη χειρουργική τεχνική οι περισσότερες επιπλοκές προλαμβάνονται και η πιθανότητες τους ελαχιστοποιούνται. Εφόσον δε εμφανιστούν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής, ή μετά το χειρουργείο, αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν με σχετικά απλούς τρόπους.
Μόλυνση
• Τι είναι: Μετά από χολοκυστεκτομή, μπορεί να αναπτυχθεί μόλυνση, είτε κάτω από τι δέρμα σε μια από τις χειρουργικές τομές, ή στο σημείο που έγινε η αφαίρεση της χολής. Είναι η πιο συχνή από τις επιπλοκές της χολοκυστεκτομής. Η πιθανότητα μόλυνσης αυξάνεται αν η χολοκυστεκτομή έχει γίνει λόγω χολοκυστίτιδας, ή αν κατά τη διάρκεια της επέμβασης η χολή άνοιξε, με αποτέλεσμα να διασπαρούν στην περιοχή πύον ή πέτρες.
• Πως προλαμβάνεται: Η πρόληψη της μόλυνσης κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής ξεκινά από τη νάρκωση. Πάντα χορηγούμε αντιβίωση πριν ξεκινήσει το χειρουργείο, την οποία μπορεί να χρειαστεί να επαναλάβουμε αν η επέμβαση έχει μεγάλη διάρκεια. Με σωστή και επιμελή χειρουργική τεχνική αποφεύγουμε να ανοίξουμε τη χολή και να διασπείρουμε πύον και πέτρες. Αν όμως συμβεί, γίνεται εκτεταμένη πλύση της περιοχής ώστε να απομακρυνθούν μικρόβια και πύον. Αν έχουν ξεφύγει πέτρες από την χολή, τις ψάχνουμε πολύ προσεκτικά και τις ανασύρουμε όλες. Αν υπάρχει φόβος για περαιτέρω μόλυνση, μπορεί να τοποθετήσουμε παροχέτευση στο σημείο όπου έγινε η αφαίρεση της χολής και να παρατείνουμε τη νοσηλεία για χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβίωσης.
• Πως αντιμετωπίζεται: Εφόσον αναπτυχθεί μόλυνση, είτε στο τραύμα ή στο σημείο αφαίρεσης της χολής, αρχικά χορηγούμε ισχυρή αντιβίωση. Αν αναπτυχθεί απόστημα στο σημείο αφαίρεσης της χολής, προχωράμε σε τοποθέτηση παροχέτευσης υπό καθοδήγηση με υπερήχους. Η επέμβαση είναι απλούστατη, και γίνεται εντελώς ανώδυνα με λίγη τοπική αναισθησία, και ο ασθενής μπορεί να πάει αμέσως σπίτι. Η παροχέτευση παραμένει μέχρι να αντιμετωπιστεί η μόλυνση και αφαιρείται στο ιατρείο με ελάχιστη ενόχληση.
Προσοχή: είναι πολύ σημαντικό η επέμβαση χολοκυστεκτομής να πραγματοποιείται από έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό για να μειωθούν οι κίνδυνοι για επιπλοκές και μόλυνση.
Αιμορραγία
• Τι είναι: Αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί είτε κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής, ή τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση. Συνήθως οφείλεται σε διάχυτες μικροαιμορραγίες από το σημείο αφαίρεσης της χολής. Οι περισσότερες αιμορραγίες είναι μικρής έκτασης και σταματούν μόνες τους. Πολύ σπάνια μπορεί να εμφανιστεί μαζική αιμορραγία σαν επιπλοκή της χολοκυστεκτομής. Αυτό συμβαίνει είτε γιατί υπάρχει πολύ έντονη φλεγμονή που προκαλεί αιμορραγίες, ή γιατί έχει τραυματιστεί κάποιο σημαντικό αγγείο.
• Πως προλαμβάνεται: Η βασική αρχή για αποφυγή σημαντικής αιμορραγίας είναι η άψογη χειρουργική τεχνική, με σεβασμό της ανατομίας. Σε περιπτώσεις χωρίς ιδιαίτερη φλεγμονή, είναι πολύ εύκολο να αναγνωρίσουμε τα αγγεία κοντά στη χολή και να σταματήσουμε οποιαδήποτε αιμορραγία. Τα πράγματα αλλάζουν σε ασθενείς με πολύ έντονη φλεγμονή, χρόνια χολοκυστίτιδα με πολλαπλά επεισόδια φλεγμονής στο παρελθόν και πάσχοντες από παχυσαρκία. Σ αυτές τις περιπτώσεις αυξάνεται η πιθανότητα τραυματισμού μεγάλων αγγείων και σοβαρής αιμορραγίας. Είναι σημαντικό για ασθενείς υψηλού ρίσκου, η επέμβαση να διενεργείται από χειρουργούς με εξειδίκευση στην προχωρημένη λαπαροσκοπική και ρομποτική χολοκυστεκτομή, όχι απλά από χειρουργούς με εμπειρία που μπορεί να είναι άσχετη με την πολύπλοκη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Ειδικά για παχύσαρκους ασθενείς, ο χειρουργός πρέπει να έχει εμπειρία στη λαπαροσκοπική βαριατρική χειρουργική, σε νοσοκομείο με οργανωμένο τμήμα παχυσαρκίας. Χειρουργοί χωρίς εμπειρία στη διαχείριση του παχύσαρκου ασθενούς με πέτρες στη χολή, δεν έχουν την απαιτούμενη εμπειρία για την πρόληψη των επιπλοκών της χολοκυστεκτομής.
• Πως αντιμετωπίζεται: Κανένα χειρουργείο δεν τελειώνει αν δεν έχουν αντιμετωπιστεί όλες οι σημαντικές αιμορραγίες. Αυτό μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους, όπως καυτηριασμός, τοποθέτηση μεταλλικών clip ή τοπικών αιμοστατικών παραγόντων. Αν δεν είναι δυνατό να αντιμετωπιστεί η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής επέμβασης, μπορεί να χρειαστεί μετατροπή σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή, με γνώμονα την ασφάλεια του ασθενούς. Αν υπάρχει φόβος για περαιτέρω αιμορραγίες μπορεί να χρειαστεί τοποθέτηση παροχέτευσης στο σημείο αφαίρεσης της χολής. Αιμορραγίες που αναπτύσσονται μετά το χειρουργείο, αντιμετωπίζονται αρχικά με μεταγγίσεις, και εμβολισμό από επεμβατικό ακτινολόγο. Αν αυτό δεν αρκεί, ή αν η αιμορραγία είναι πολύ σοβαρή, πρέπει να γίνει άμεση λαπαροσκόπηση για αντιμετώπιση της.
Τραυματισμός χοληφόρων-Διαφυγή χολής
• Τι είναι: Τα χοληφόρα αγγεία είναι αγγεία που μεταφέρουν το υγρό της χολής που παράγεται στο συκώτι, προς τη χοληδόχο κύστη και το δωδεκαδάκτυλο. Ο τραυματισμός χοληφόρων ανήκει στις επιπλοκές που συμβαίνουν πολύ σπάνια αλλά όταν και αν συμβεί είναι μια ιδιαίτερα ανησυχητική επιπλοκή της χολοκυστεκτομής καθώς μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλα προβλήματα. Η συχνότητα του είναι κάτω του 1 στα 500. Συνήθως γίνεται κατά τη διάρκεια πολύ πολύπλοκων επεμβάσεων σε ασθενείς με πολλαπλά επεισόδια φλεγμονής. Οφείλεται σε δυσκολία αναγνώρισης της ανατομίας λόγω της φλεγμονής.
• Πως προλαμβάνεται: Ο τραυματισμός χοληφόρων προλαμβάνεται εύκολα κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής ρουτίνας, με εφαρμογή της τεχνικής Κρίσιμης Εικόνας Ασφαλείας (Critical View of Safety technique). Σε πολύπλοκες επεμβάσεις με ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων χολοκυστεκτομής, έντονες συμφύσεις και φλεγμονή πέριξ της χολής, ο χειρουργός πρέπει να έχει πολύ προχωρημένες λαπαροσκοπικές και ρομποτικές ικανότητες, και εξειδικευμένη εμπειρία στην πολύπλοκη χολοκυστεκτομή. Τεχνικές όπως η ανάστροφη χολοκυστεκτομή και η υφολική χολοκυστεκτομή βοηθούν στον τραυματισμό χοληφόρων στις δυσκολότερες των περιπτώσεων.
• Πως αντιμετωπίζεται: Ο τραυματισμός χοληφόρων είναι επείγουσα κατάσταση που μπορεί, ανάλογα με το είδος και την έκταση του τραυματισμού, να οδηγήσει σε μόλυνση στο σημείο αφαίρεσης της χολής, περιτονίτιδα και σήψη. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η κατάσταση αντιμετωπίζεται σχετικά εύκολα, με παροχέτευση της χολής από την κοιλιά από επεμβατικό ακτινολόγο με χρήση υπερήχου, και διενέργεια ERCP από επεμβατικό γαστρεντερολόγο. Σπάνια θα απαιτηθεί λαπαροσκόπηση για πλύσεις κοιλίας, τοποθέτηση παροχέτευσης και αποκατάσταση του τραυματισμού. Σε πολύ ακραίες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει πολύ βαρύς τραυματισμός χοληφόρων που απαιτεί άμεση παραπομπή για επείγουσα αντιμετώπιση σε εξειδικευμένο κέντρο Χειρουργικής Ήπατος-Χοληφόρων-Παγκρέατος.
Τραυματισμός εντέρου
• Τι είναι: Τραυματισμός εντέρου μπορεί να συμβεί για πολλούς λόγους και είναι από τις σοβαρότερες επιπλοκές χολοκυστεκτομής καθώς μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα. Συνήθως οφείλεται σε ατυχηματικό τραυματισμό εντέρου, κατά την εισαγωγή των εργαλείων για διενέργεια λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής χολοκυστεκτομής. Μπορεί επίσης να συμβεί λόγω κατά λάθος καυτηριασμού ή άλλου τραυματισμού του εντέρου κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής. Δεν πρέπει να παραβλέπεται η πιθανότητα τραυματισμού εντέρου λόγω πολύ έντονης φλεγμονής της χολής και ισχυρής προσκόλλησης είτε δωδεκαδακτύλου, ή παχέος εντέρου
• Πως προλαμβάνεται: Η εκτεταμένη εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική εκμηδενίζει την πιθανότητα ιατρογενών ατυχηματικών τραυματισμών εντέρου. Η πολύ έντονη φλεγμονή και οι συμφύσεις με δωδεκαδάκτυλο και παχύ έντερο μπορεί να κάνουν τον τραυματισμό αναπόφευκτο. Η εξειδικευμένη εκπαίδευση και εμπειρία του χειρουργού στις πολύπλοκες λαπαροσκοπικές και ρομποτικές επεμβάσεις, μειώνουν την έκταση του τραυματισμού και διευκολύνουν την αντιμετώπισή του,
• Πως αντιμετωπίζεται: Αν η επιπλοκή γίνει αντιληπτή κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής, μπορεί να αντιμετωπιστεί με συρραφή του εντέρου, λαπαροσκοπικά/ρομποτικά, εφόσον ο χειρουργός κατέχει τις εξειδικευμένες προχωρημένες ικανότητες που απαιτούνται. Αν ο χειρουργός είναι λιγότερο έμπειρος η ικανός, η ασφαλέστερη λύση είναι η μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση.
Υπολειμματικές πέτρες χολής
• Τι είναι: Σε ασθενείς με πολλαπλές μικρές πέτρες στη χολή, υπάρχει πάντα η πιθανότητα κάποια από αυτές να διαφύγει, να κατέλθει στα σωληνάκια της χολής και να επιπλέει εκεί χωρίς να αποβληθεί στο έντερο και χωρίς να δημιουργεί προβλήματα. Αυτές οι πέτρες μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα μετά την αφαίρεση της χολής, είτε τις πρώτες μέρες, ή ακόμα και μετά την πάροδο μηνών. Το συνηθέστερο πρόβλημα που δημιουργούν είναι η άνοδος των εξετάσεων του συκωτιού, και βύθιος πόνος στην περιοχή της επέμβασης. Αν μια πέτρα ενσφηνωθεί στην έξοδο προς το έντερο, μπορεί να προκαλέσει ίκτερο (κιτρίνισμα των ματιών και του δέρματος) ή παγκρεατίτιδα οι οποίες είναι σημαντικότερες επιπλοκές από τη διαφυγή πετρών μετά από μία επέμβαση χολοκυστεκτομής.
• Πως προλαμβάνεται: Δεν υπάρχει συγκεκριμένος τρόπος να προληφθεί η κατακράτηση υπολειμματικών πετρών στα σωληνάκια της χολής. Σωστότερος τρόπος προσέγγισης είναι ο ψηλός δείκτης υποψίας, ειδικά αν υπάρχουν άτυπα συμπτώματα ή αποτελέσματα εξετάσεων που μπορεί να σχετίζονται με πέτρες που ξέφυγαν από τη χολή προς τα χοληφόρα αγγεία. Το υπερηχογράφημα μπορεί να αποκαλύψει την κατάσταση. Όμως μικρές πέτρες που δεν προκαλούν απόφραξη στη ροή του υγρού της χολής μπορεί να μη φανούν. Η καλύτερη εξέταση σε μια τέτοια περίπτωση είναι η MRCP που έχει πολύ ψηλή ευαισθησία για πέτρες στη χολή και στα σωληνάκια της.
• Πως αντιμετωπίζεται: Ανεξαρτήτως του αν βρεθούν κατά τον έλεγχο πριν την αφαίρεση της χολής, ή αφού έχουν προκαλέσει προβλήματα μετά το χειρουργείο, οι υπολειμματικές πέτρες αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο. Η Ενδοσκοπική Ανάστροφη Χολάγγειο Παγκρεατογραφία (ERCP) είναι μια σχετικά επέμβαση που γίνεται από επεμβατικό γαστρεντερολόγο ενδοσκοπικά. Επιτρέπει την αφαίρεση των πετρών από τα σωληνάκια της χολής, και την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) εφόσον είναι απαραίτητο.
Σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή και πιθανές επιπλοκές
• Τι είναι: Το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή, περιλαμβάνει διαφορετικά άτυπα συμπτώματα – επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν μετά από χειρουργείο χολοκυστεκτομής. Περιλαμβάνουν πόνο στην κοιλιά, δυσπεψία και διάρροια, ενώ μπορεί να εμφανιστούν επίσης πυρετός και ίκτερος. Συνήθως οφείλεται στην ταχεία δίοδο μεγάλων ποσοτήτων υγρού της χολής στο έντερο, το οποίο μπορεί να ερεθιστεί. Ένα μικρότερο ρόλο μπορεί να παίξουν υπολειμματικές πέτρες στα σωληνάκια της χολής όπως αναφέρθηκε παραπάνω.
• Πως προλαμβάνεται: Δεν υπάρχει συγκεκριμένη πρόληψη για την κατάσταση. Σε άτομα με παράγοντες κινδύνου όπως προϋπάρχουσα δυσπεψία, χολική γαστρίτιδα και Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου με διάρροιες, αποφεύγουμε τη μη απαραίτητη αφαίρεση χολής, και ενημερώνουμε για την πιθανότητα της επιπλοκής μετά από χολοκυστεκτομή.
• Πως αντιμετωπίζεται: Το σύνδρομο μετά από χολοκυστεκτομή αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά, με γαστροπροστασία, σπασμολυτικά, και φάρμακα που δεσμεύουν τα χολικά άλατα. Συνήθως τα συμπτώματα υποχωρούν σε 2-3 μήνες.
